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Última actualización: 24/6/2019
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Williams B, MacDonald TM, Morant S, Webb DJ, Sever P, McInnes G, Ford I, Cruickshank JK, Caulfield MJ, Salsbury J, Mackenzie I, Padmanabhan S, Brown MJ, for The British Hypertension Society's PATHWAY Studies Group. Spironolactone versus placebo, bisoprolol, and doxazosin to determine the optimal treatment for drug-resistant hypertension (PATHWAY-2): a randomised, double-blind, crossover trial
The Lancet (Lancet)
21 de noviembre 2015
Volumen 386 nº 10008 página(s) 2059-68

No existe consenso sobre el fármaco de elección para pacientes cuya hipertensión arterial no es suficientemente reducida con tres fármacos antihipertensivos. Para responder a esta incertidumbre, se realizó un ensayo clínico cruzado y controlado con placebo en el que participaron 314 pacientes (18-79 años) con presión arterial sistólica (PAS) tomada en la clínica de 140 mm Hg o más a pesar de recibir tratamiento con un IECA o un ARA-2, diurético y bloqueador de los canales del calcio (BCCa).

Los valores iniciales promedio de presión arterial fueron 148/82 mm Hg en el domicilio y 157/90 mm Hg en la clínica. Se excluyó a pacientes con una tasa de filtrado glomerular (TFG) <45 mL/min/1,73 m² y a los que habían padecido ictus o infarto de miocardio recientemente.

Todos los pacientes recibieron cada uno de los fármacos añadidos a los tres iniciales, asignados de forma aleatoria. Estos fármacos fueron espironolactona (25 mg y 50 mg), doxazosina (4 mg y 8 mg), bisoprolol (5 mg y 10 mg) y placebo. En cada ciclo farmacológico, cada paciente recibió la dosis baja durante 6 semanas, seguida de la dosis alta durante otras 6 semanas. Se calcularon los valores promedio de PAS y presión arterial diastólica (PAD) en las tomas domiciliarias de PA en los últimos días de cada ciclo de 6 semanas, y se compararon. Los resultados fueron los siguientes:

- En comparación con placebo, la dosis alta de cada uno de los fármacos dio lugar a una reducción de la PAS de 10 mm Hg con espironolactona, 5 mm Hg con doxazosina y 4 mm Hg con bisoprolol. La diferencia entre espironolactona y los otros dos fármacos fue estadísticamente significativa.

- Con la espironolactona la PAS promedio fue significativamente más baja (en 4 mm Hg) con 50 mg al día que con 25 mg al día.

- Aunque la espironolactona se mostró eficaz independientemente de la actividad plasmática inicial de renina en plasma, la eficacia fue superior cuando la actividad de renina en plasma era más baja.

- 6 pacientes que recibían espironolactona presentaron hiperpotasemia (>6 mmol/L) asintomática.

[La relación inversa entre eficacia de la espironolactona y actividad de renina en plasma sugiere que la eficacia de este fármaco se debe, por lo menos en parte, a su efecto natriurético. Por otra parte, los valores de PAS iniciales fueron moderadamente elevados, y no se puede inferir que los resultados sean aplicables a pacientes con cifras altas de presión arterial, resistentes al tratamiento triple. Además, hay que tener en cuenta que la variable de este ensayo clínico era una subrogada, y que no se demuestra que la espironolactona disminuya más el riesgo de morbimortalidad cardiovascular que otros antihipertensivos en esta situación.]
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