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Última actualización: 25/2/2021
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Malhi GS. Lithium therapy in bipolar disorder: a balancing act?
The Lancet (Lancet)
1 de agosto 2015
Volumen 386 nº 9992 página(s) 415-6

De todos los fármacos disponibles para el tratamiento del trastorno bipolar, sólo el litio parece estabilizar realmente el humor. Su efecto profiláctico fue corroborado de modo convincente por los resultados del ensayo clínico abierto BALANCE. En este ensayo se demostró que el litio solo o el litio + valproato tienen mayor eficacia para prevenir recaídas que el valproato solo, y que la profilaxis con litio solo podría tener la misma eficacia que con litio + valproato. Por lo tanto, a pesar de su popularidad variable en el tiempo, el litio sigue siendo una opción de primera línea para el tratamiento y la profilaxis del trastorno bipolar. Sin embargo, en la práctica su empleo está limitado por sus efectos adversos, sobre todo a largo plazo.

Se comenta el trabajo de Shine et al-99217 publicado en este mismo número de The Lancet. Para examinar los efectos del litio sobre el riñón y la función endocrina, se incluyeron datos de 4.678 pacientes tratados, de los que para 2.795 se disponía de determinaciones de concentraciones séricas en más de una ocasión. Los resultados demuestran que el litio se asoció a un aumento del riesgo de insuficiencia renal grave [estadio 3; con tasa de filtración glomerular estimada de <60 mL/min/1,73²; HR=1,93 (IC95%, 1,76-2,12)], de hipotiroidismo [actividad de tirotropina >5,5 mU/L; HR=2,31 (IC95%, 2,05-2,60)] y de hipercalcemia [HR=1,43 (IC95%, 1,21-1,69)].

Estos resultados constituyen un mensaje claro para el clínico: se debe hacer un estrecho seguimiento del paciente a base de determinar los niveles séricos de litio desde el principio del tratamiento. Tanto la función renal como la secreción de hormonas tiroideas pueden declinar con el uso crónico, y en algunos casos pueden producir hipotiroidismo e insuficiencia renal avanzada. Es interesante que estas complicaciones tienen mayor probabilidad de ocurrir en la mujer que en el hombre, y son detectadas en los inicios del tratamiento con litio. Además, el tratamiento crónico con litio puede ser causa de hipercalcemia (concentración total de Ca en plasma >2,6 mmol/L). Todos estos efectos indeseados son más probables con concentraciones sérics de litio altas. Por lo tanto, cuando un paciente recibe tratamiento con litio se debe vigilar cuidadosamente la función tiroidea, la función renal y las concentraciones de calcio en suero, al principio y también después, de manera regular.

Dado que el trastorno bipolar comienza típicamente a una edad precoz y necesita tratamiento de por vida, los resultados de Shine et al-99217 plantean la pregunta de cómo se pueden manejar estos riesgos.

La respuesta es doble. En primer lugar, hay que evitar períodos prolongados con concentraciones elevadas de litio. En segundo lugar, todos los parámetros que deben ser vigilados de manera regular, como función renal y tiroidea, concentraciones de litio y de calcio, se pueden determinar de manera sencilla. Sin embargo, el tratamiento del trastorno bipolar de tipo 1, que es el que mejor responde al litio, está a menudo complicado por la presencia de ansiedad y de abuso de drogas. Además, el efecto terapéutico del litio ocurre a concentraciones que pueden ser tóxicas si se mantienen largo tiempo.

Si se mantienen las concentraciones de litio en el recorrido más bajo del margen terapéutico (es decir, 0,6 mmol/L), se puede reducir la incidencia y gravedad de los efectos adversos. Pero conseguir concentraciones en plasma en el margen terapéutico es complicado. La farmacocinética del litio en el cerebro es compleja, porque la barrera hematoencefálica aísla el cerebro de las modificaciones rápidas de la concentración en plasma y facilita su acumulación en el sistema nervioso, que puede resultar neurotóxica. Se conocen mal las características del movimiento del litio entre plasma, líquido cefalorraquídeo y tejido cerebral; en investigaciones futuras se deberían examinar los efectos de diferentes dosis y duraciones del tratamiento con litio sobre sus concentraciones en estos compartimentos farmacocinéticos. Por ejemplo, una concentración plasmática baja de litio (0,2-0,4 mmol/L) ti
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