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Última actualización: 30/10/2019
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Dear JW, Antoine DJ, Park BK. Where are we now with paracetamol?
British Medical Journal (BMJ)
10 de julio 2015
Volumen 351 página(s) h3705

El paracetamol es recomendado en numerosas guías de práctica clínica, incluidas las del NICE, como fármaco de primera elección para muchos tipos de dolor.

Eficacia

Es un analgésico suave y eficaz, pero no sobre todos los tipos de dolor. Es eficaz para el dolor por extracción dental. Es superior a placebo en el dolor de cabeza, pero menos eficaz que otros analgésicos (Derry et al-87544). Para el resfriado común no se dispone de resultados suficientes para sacar una conclusión.

Los resultados de los ensayos clínicos indican que no es eficaz en el tratamiento de lumbalgias y dorsalgias (Williams et al-98303; Machado et al-98890). Para el dolor de cadera y de rodilla un metanálisis de ensayos clínicos ha concluido que tiene un efecto beneficioso menor que podría ser clínicamente irrelevante (Machado et al-98890).

Hepatotoxicidad

En los estudios en voluntarios sanos se ha observado que un 25 a 40% de los participantes desarrolla un incremento pequeño y a menudo transitorio de la ALT, que es un biomarcador de daño hepático, tras la ingesta de dosis terapéuticas durante una o dos semanas.

En pacientes con artrosis, los que toman paracetamol tienen 4 veces mayor probabilidad de presentar un incremento modesto de la ALT.

En la práctica, décadas de experiencia con el paracetamol sugieren que a dosis terapéuticas la hepatotoxicidad grave es improbable. Por ejemplo, de 673 pacientes ingresados en una unidad de trasplante hepático con hepatopatía por paracetamol, sólo 4 dijeron haber consumido 4 g o menos del fármaco (aunque esta cifra de 4 no tranquiliza del todo). Además, en una revisión sistemática de ensayos clínicos en los que 30.865 tomaron dosis terapéuticas de paracetamol, no se registró ni un solo caso de hepatitis fulminante.

Efectos adversos cardiovasculares

El conocimiento sobre los efectos cardiovasculares adversos de los AINE, sobre todo de los inhibidores selectivos de la COX-2, puede determinar que aumente el consumo de paracetamol por pacientes con riesgo cardiovascular. Algunos estudios han sugerido que el paracetamol puede tener efectos adversos cardiovasculares. Se ha demostrado que inhibe la COX-2, lo que puede dar lugar a incremento de la presión arterial o promover la trombosis. Dado que el paracetamol es muy utilizado y que la hipertensión es frecuente, es sorprendente que esta interacción no haya sido estudiada con más detalle; es necesario estudiar con mayor profundidad los mecanismos de producción de estos efectos adversos en el ser humano. A pesar de ello, en un estudio reciente sobre más de 24.000 pacientes en el Reino Unido no se demostró asociación entre la exposición a paracetamol y el riesgo de infarto de miocardio o de ictus. Aunque estos datos observacionales pueden no ser precisos debido a factores de confusión, son por lo menos tranquilizadores, pero deberían ser reproducidos en otras bases de datos en otros países.

Uso por mujeres gestantes

Dado que los AINE han sido implicados en efectos adversos sobre el feto, las mujeres embarazadas toman paracetamol con frecuencia. Estudios publicados recientemente sugieren que en roedores el paracetamol durante una semana, a dosis equivalentes a las que toma el ser humano, afecta de manera adversa la producción de testosterona por los testículos del feto. Aunque este resultado podría explicar el incremento del riesgo de criptorquidia notificado en un estudio en niños con exposición uterina de más de dos semanas, en otros estudios observacionales el aumento fue de escasa magnitud o al borde de la significación. Además, en el modelo en roedores, una tanda corta de paracetamol no tuvo efectos adversos. La recomendación actual a las mujeres embarazadas de tomar paracetamol a la dosis más baja posible parece la más sensata, a la espera de nuevos datos.

Margen terapéutico y dosis diaria

El paracetamol tiene un margen terapéutico relativamente estrecho, y el paciente debe comprender las implicaciones de este hecho. En el Reino Unido las guías de práctica clínica recomiendan el tratamiento de las sobredosis de escasa magnitud con el antídoto acetilcisteína, “según el juicio del clínico”. En EEUU y en Australia este tratamiento sólo se inicia cuando se han tomado dosis más altas. En el Reino Unido se ha registrado un aumento importante del número de casos atendidos de “sobredosis” en urgencias, probablemente como consecuencia de esta recomendación, que quizá tendrá que ser modificada. Se debería hacer una revisión para identificar nuevas medidas para reducir la incidencia de sobredosis terapéutica y reducir el número de pacientes de riesgo bajo que son innecesariamente tratados con un antídoto que requiere tiempo y que suele producir reacciones adversas.

Aunque se conoce bien la toxicología del paracetamol, la farmacología a dosis terapéuticas y en varias indicaciones clínicas no está tan bien caracterizada. En conjunto, el paracetamol podría ser menos eficaz de lo que pacientes y médicos creen. Son necesarios más estudios para definir la eficacia de este fármaco en situaciones específicas, porque el argumento de que el paracetamol es el tratamiento de primera elección porque es seguro no se aguanta si resulta que es ineficaz. También es necesario estudiar y conocer mejor los riesgos cardiovasculares de este fármaco. Por ahora, el médico debe determinar si el paciente obtiene algún alivio sintomático con el paracetamol, para evitar una exposición prolongada injustificada.
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