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Última actualización: 16/10/2019
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O'Brien EC, Kim S, Hess PL, Kowey PR, Fonarow GC, Piccini JP, Peterson ED. Effect of the 2014 atrial fibrillation guideline revisions on the proportion of patients recommended for oral anticoagulation
JAMA Internal Medicine (JAMA Intern Med)
mayo 2015
Volumen 175 nº 5 página(s) 848-50

INTRODUCCIÓN: En 2014 la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology (ACC) y la Heart Rhythm Society (HRS) publicaron una guía revisada sobre el tratamiento de la fibrilación auricular (FA), en la que se recomendaba el uso de una puntuación refinada de riesgo de ictus y se revisaba el umbral a partir del cual se recomienda el inicio de tratamiento con anticoagulantes orales (ACO).

En este trabajo se evaluó el efecto potencial de esta nueva guía, comparando las proporciones de pacientes con FA a los que se recomendaría tratamiento con ACO según la guía de 2011 y según la de 2014.

MÉTODOS: Se usaron datos del estudio denominado Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF), un registro prospectivo de pacientes ambulatorios mayores de 18 años con FA en 176 centros de EEUU. La variable principal fue la proporción de pacientes a los que se recomendaba ACO al inicio con cada una de las dos guías.

La puntuación CHADS2, recomendada para evaluar el riesgo en la guía de 2011, incorpora información sobre antecedente de ictus o crisis isquémica transitoria, insuficiencia cardíaca (ICC) y disfunción ventricular, hipertensión, edad de 75 años o más y diabetes (puntuación de 0 a 6). La guía revisada de 2014 recomienda usar la escala CHA2DS2-VASc, que da 2 puntos en lugar de uno a una edad de 75 años o más y añade elementos para sexo femenino, presencia de enfermedad vascular y edad entre 65 y 74 años (puntuación de 0 a 9). Se consideró que solamente los pacientes para los que habría una recomendación clara según una u otra guía (puntuación CHADS2 de 2 o más para la guía de 2011 y puntuación CHA2DS2-VASc de 2 o más para la guía de 2014). También se examinaron las modificaciones de las recomendaciones según la edad (<65 años y 65 años o más) y sexo.

RESULTADOS: Entre mayo de 2010 y agosto de 2011 se incluyeron en el registro ORBIT-AF 10.132 pacientes [mediana de edad (IQR) de 75 (67-82); 42,3% mujeres]. La proporción total de los pacientes en los que resultó recomendado el tratamiento con ACO aumentó en un 19%, desde 71,8% (IC95%, 70,9%-72,7%) con la guía de 2011, hasta 90,8% (IC95%, 90,2%-91,4%) con la guía de 2014 (p<0,001). Para los pacientes menores de 65 años, la proporción de los elegibles para tratamiento con ACO aumentó de 43,1% a 60,6%, y la proporción de los mayores de 65 años elegibles pasó de 79,1% a 98,5%. Entre las mujeres el porcentaje aumentó de 76,7% a 97,7%.

CONCLUSIONES: Los autores concluyen que la nueva guía de 2014 incrementa considerablemente la proporción de pacientes en los que se recomienda tratamiento con ACO, de modo que la indicación pasa a ser prácticamente universal para las mujeres y para los mayores de 65 años. Con la guía de 20914, 2 de cada 3 pacientes con FA para los que antes no estaban indicados los ACO fueron recomendados como elegibles para el tratamiento. El aumento del número de pacientes con FA para los que se recomiendan ACO se debe a la adopción de la escala CHA2DS2-VASc, que fue creada para identificar mejor a los pacientes con FA y un riesgo verdaderamente bajo de ictus, mediante la incorporación de información sobre sexo femenino, edad más joven y presencia de enfermedad vascular. Aunque un análisis anteriormente publicado sugirió que la escala CHA2DS2-VASc tiene mayor poder discriminatorio que la CHADS2 en pacientes de bajo riesgo, los autores de la guía de 2014 reconocen que es necesario refinar todavía mejor los métodos de estimación del riesgo de enfermedad tromboembólica.

En resumen, dos terceras partes de los pacientes con FA en los que antes no se recomendaba tratamiento con ACO lo tienen ahora recomendado con la nueva guía. Los autores insisten en la necesidad de estudios de seguimiento que permitan refinar estos métodos.