Sistema de Información Esencial en Terapéutica y Salud

@SIETES7

Última actualización: 19/10/2018
SIETES contiene 92571 citas

 
Ref. ID 98857
 
Tweet
Scott DL, Ibrahim F, Farewell V, O'Keeffe AG, Walker D, Kelly C, Birrell F, Chakravarty K, Maddison P, Heslin M, Patel A, Kingsley GH. Tumour necrosis factor inhibitors versus combination intensive therapy with conventional disease modifying anti-rheumatic drugs in established rheumatoid arthritis: TACIT non-inferiority randomised controlled trial
British Medical Journal (BMJ)
13 de marzo 2015
Volumen 350 página(s) h1046

OBJETIVO: Determinar si el tratamiento intensivo de la artritis reumatoide (AR) con combinaciones de fármacos convencionales modificadores del curso de la enfermedad puede dar resultados clínicos beneficiosos similares a menor coste, en comparación con los productos biológicos como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), en pacientes con AR activa resistentes al tratamiento inicial con metotrexato y otros modificadores sintéticos del curso de la enfermedad.

MÉTODOS: Se realizó un ensayo clínico de grupos paralelos, multicéntrico, abierto y de orientación pragmática, de no inferioridad, de 12 meses de duración, en 24 clínicas de reumatología del Reino Unido.

Se incluyó a pacientes con AR con criterios para recibir tratamiento con inhibidores del TNF según las guías de práctica clínica inglesas actuales, que fueron aleatorizados a inhibidor del TNF (comenzar con inhibidor del TNF y segundo fármaco biológico si no hay respuesta al cabo de 6 meses), o tratamiento combinado (comenzar con combinación de modificadores del curso, e inhibidor del TNF en caso de que no haya respuesta a los 6 meses). Antes de la aleatorización, todos los pacientes habían recibido dos fármacos modificadores del curso (en la mayoría de los casos metotrexato + sulfasalacina o bien metotrexato + leflunomida), 62 habían recibido tres fármacos, 77 estaban recibiendo combinaciones de dos o más modificadores del curso y 24 recibían prednisona (dosis media de 4 mg al día, margen de 1 a 7 mg al día).

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS: Para el grupo aleatorizado a anti-TNF, se efectuó en dos pasos: comenzar con un anti-TNF de entre adalimumab, etanercept o infliximab, según la práctica habitual de cada centro, y luego cambiar a otro anti-TNF al cabo de 6 meses si la disminución de la actividad de la enfermedad en 28 articulaciones es de menos de 1,2. Todos los pacientes recibieron también metotrexato u otro modificador del curso. Para los pacientes que tomaban más de un modificador del curso antes de la aleatorización, se redujeron las dosis hasta llegar a monoterapia; los pacientes que tomaban prednisolona por vía oral al inicio la siguieron tomando según necesidades.

Para el grupo aleatorizado a tratamiento modificador del curso se efectuó en cuatro pasos: (1) alcanzar una intensidad máxima del tratamiento modificador del curso; (2) añadir un segundo o tercer modificador del curso; (3) iniciar un cuarto o quinto modificador del curso, y (4) ofrecer un anti-TNF si al cabo de 6 meses la actividad de la enfermedad ha disminuido en menos de 1,2 puntos. Los modificadores del curso fueron administrados en combinación y de manera secuencial. Los pacientes que tomaban prednisona por vía oral al inicio siguieron tomándola según necesidades; con esta estrategia existía la opción de usar corticoides por vía oral o intramuscular durante períodos breves.

La variable principal fue la reducción de la incapacidad al cabo de 12 meses, medida con un cuestionario de evaluación de la salud del paciente (puntuación de 0,00 a 3,00), con un margen de no inferioridad de 0,22 para el tratamiento combinado comparado con el biológico. Las variables secundarias fueron calidad de vida, afectación articular, actividad de la enfermedad, acontecimientos adversos y coste. Los resultados fueron analizados por intención de tratar, con métodos múltiples de imputación para los datos faltantes. Ensayo clínico registrado con el número ISRCTN 37438295.

RESULTADOS: Se consideraron 432 pacientes para participar en el ensayo clínico: 107 fueron aleatorizados a inhibidores del TNF, de los que 101 iniciaron el tratamiento, y 107 fueron aleatorizados al tratamiento combinado, de los que 104 iniciaron el tratamiento. Las características iniciales de ambos grupos fueron similares. Se perdieron 16 pacientes para el seguimiento (7 de inhibidores del TNF y 9 de tratamiento combinado); dejaron el tratamiento 42 pacientes (19 y 23, respectivamente), pero se efectuó su seguimiento clínico.

Se registró una disminución promedio de -0,30 (IC95%, de -0,42 a -0,19) en la puntuación de la variable principal con los anti-TNF, y de -0,45 (IC95%, de -0,55 a -0,34) con fármacos convencionales. La diferencia entre ambos grupos en el análisis de regresión lineal no ajustada favoreció el tratamiento combinado; la diferencia media fue de -0,14 (IC95%, de -0,29 a 0,01), por debajo del límite preespecificado de no inferioridad, que era de 0,22.

Las dos figuras representan los principales resultados, sobre la variable principal y sobre variables secundarias.

Las mejorías de las variables secundarias al cabo de 12 meses, incluidas la calidad de vida y la progresión de la erosión, fueron similares con ambas estrategias. Las reducciones iniciales de la actividad de la enfermedad fueron más marcadas con el tratamiento biológico, pero no persistieron al cabo de 6 meses. Se registró remisión en 72 pacientes (44 con biológicos y 36 con tratamiento combinado).

Se registraron acontecimientos adversos graves en 28 pacientes, 18 con inhibidores del TNF y 10 con tratamiento combinado); suspendieron el tratamiento a causa de toxicidad 6 pacientes con anti-TNF y 10 con tratamiento combinado.

El tratamiento combinado redujo los costes sanitarios y sociales en 3.165 £ (4.930 €) en los primeros 6 meses, y en 1.930 £ (3.006 €) en el segundo semestre.

En relación con la validez externa, los autores precisan que los participantes eran de diferentes orígenes étnicos y con una variedad de problemas sociales, fueron visitados en práctica médica habitual en centros de toda Inglaterra; además, las variables estudiadas son centradas en el paciente, lo que es fundamental para personas con artritis. La intensidad de la enfermedad de los participantes fue la misma que la que se puede hallar en registros nacionales e internacionales de pacientes con AR, antes y durante el tratamiento. También precisan que pocos ensayos clínicos sobre AR han utilizado en cuestionario de evaluación de salud como variable principal, algo que consideran relevante porque este cuestionario mide cambios que son importantes para los pacientes, es sensible a las mejorías con todos los tratamientos que se han evaluado hasta ahora y ayuda al NICE a determinar el efecto beneficioso del tratamiento. Las puntuaciones de este cuestionario cambian menos en los pacientes con AR tardía, pero ambos grupos presentaron mejorías clínicamente importantes, y las duraciones de la enfermedad fueron comparables a las de otros ensayos clínicos con fármacos biológicos. Aunque en la práctica clínica las diferencias de puntuación mínimamente importantes podrían ser de menos de 0,22, esta diferencia menor no alteraría las conclusiones.

CONCLUSIONES: En pacientes con artritis reumatoide activa que reúnen los criterios ingleses para el tratamiento con fármacos biológicos, una estrategia alternativa con combinaciones de modificadores del curso de la enfermedad da resultados no inferiores a los del tratamiento con inhibidores del TNF. Además los costes resultan considerablemente reducidos.

Al final del ensayo se incluyen dos notas aclaratorias:

Declaración de transparencia: El primer autor afirma que este artículo es una descripción honesta, precisa y transparente del ensayo que se publica, que no se han omitido aspectos importantes del ensayo, y que se han explicado todas las discrepancias entre el protocolo del ensayo (y además, si han sido relevantes, han sido registradas).

Compartir resultados: Se pueden obtener los resultados individuales anonimizados de los pacientes participantes y un apéndice técnico y estadístico del autor para correspondencia, para ser incluidos en metanálisis y otras iniciativas académicas similares.

[Este ensayo tiene varias limitaciones. No fue realizado a ciegas. Las combinaciones de fármacos modificadores de la enfermedad no fueron estandarizadas. De hecho, se usó con frecuencia la combinación de metotrexato + leflunomida, que da lugar a hepatotoxicidad con frecuencia. No se precisaron las dosis de metotrexato y no se sabe si antes de la aleatorización los pacientes habían alcanzado la dosis suficiente de metotrexato.

Además, al final del ensayo en conjunto ninguno de los dos grupos alcanzó los objetivos de actividad de la enfermedad definidos (no se sabe con qué grado de arbitrariedad) por grupos de expertos como objetivo terapéutico deseable. Por otra parte, las diferencias entre ambos grupos fueron amplias.]