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Última actualización: 20/11/2019
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Campbell CL, Molitermo DJ. Potential hazards of adding nonsteroidal anti-inflammatory drugs to antithrombotic therapy after myocardial infarction: time for more than a gut check
Journal of the American Medical Association (JAMA)
24 de febrero 2015
Volumen 313 página(s) 801-2

Los AINE inhiben la biosíntesis de prostaglandinas a través de la inhibición de la ciclooxigenasa (COX). El efecto antiplaquetario se obtiene con la inhibición de la COX-1. La inhibición de la COX-2, proporciona los efectos antiinflamatorios, antipiréticos, y analgésicos. El perfil de efectos adversos de los AINE no selectivos incluye hemorragia, básicamente gastrointestinal, parece que debido a un efecto de la irritación gástrica, efectos antiplaquetarios, y la pérdida del efecto de reparación de la mucosa. Los inhibidores selectivos de la COX-2 se desarrollaron con la esperanza de que esta selectividad evitara los efectos lesivos de la mucosa gástrica.

Pronto surgió la evidencia de un vínculo potencial entre algunos inhibidores de la COX-2 selectivos y un aumento de las tasas de infarto de. Posteriormente también se planteó la cuestión de la toxicidad cardiovascular de muchos AINE, incluso los que tienen menos selectividad COX-2. Los resultados de los estudios observacionales mostraron una asociación entre acontecimientos cardiovasculares isquémicos y el uso de AINE, como el ibuprofeno y el diclofenaco, especialmente cuando a dosis más altas y en pacientes de riesgo cardiovascular elevado. Esta asociación motivó la inclusión en las guías de una recomendación contraria al uso de estos fármacos en pacientes con cardiopatía isquémica.

Schjerning et al publican un estudio de cohortes en el que se analiza el efecto de añadir un AINE al tratamiento antitrombótico en pacientes que han sufrido un IAM.

Los resultados sorprenden y son importantes. Se establece que las hemorragias están fuertemente asociadas con los acontecimientos cardiovasculares posteriores entre los pacientes con síndromes coronarios agudos. Los resultados de un estudio previo sugerían que la hemorragia precoz en este tipo de pacientes se asocia a un mayor riesgo de muerte entre 30 días y 6 meses después del día índice. Los mecanismos responsables de este aumento de la mortalidad no se conocen, pero se ha sugerido que el sangrado puede ser resultado de un aumento del estado inflamatorio, así como la coincidencia con la interrupción de los tratamientos antitrombóticos en algunos casos.

Sus conclusiones son consistentes con las de estudios anteriores refuerzan el mensaje de precaución en el uso de estos fármacos en pacientes con patología o riesgo cardiovascular elevado de origen isquémico. Es preocupante observar que aproximadamente un tercio de los pacientes de la cohorte recibían un AINE a pesar del IAM reciente. Un argumento en contra podría ser que los riesgos que se presentan en este estudio puedan considerarse inconsistentes debido a las limitaciones inherentes al tipo de estudio observacional y la posibilidad de sesgos no caracterizados. Es cierto que varios hallazgos del estudio están “en conflicto” con los de algunos ensayos clínicos. En primer lugar, no se observaron diferencias en los resultados cardiovasculares en los pacientes tratados con aspirina sola respecto a los que recibieron doble. En segundo lugar, el uso concomitante de inhibidores de la bomba de protones (IBP) en esta población de estudio no se asoció con un riesgo menor de hemorragia. Se sabe que el uso de IBP reduce el riesgo de úlcera gástrica y duodenal inducida por AINE, y otros estudios observacionales han identificado una relación directa entre el uso de IBP y una reducción en el riesgo de ingreso por hemorragia gastrointestinal. Además, en un ensayo clínico controlado con placebo, la adición de un IBP al tratamiento antiagregante doble redujo la tasa de hemorragia gastrointestinal sintomática o el sangrado.

Los datos disponibles nos recuerdan que los AINE son un grupo de fármacos con unos efectos beneficiosos indiscutibles en muchos pacientes pero con unos riesgos que no deben obviarse. Puesto que en este estudio se incluyeron los usuarios de AINE que recibieron el fármaco por una prescripción médica, es plausible esperar un impacto del riesgo aún mayor si consideramos el porcentaje de la población que consume estos fármacos de venta libre. Afortunadamente, el estudio PRECISION (Prospective Randomized Evaluation of Celecoxib Integrated Safety versus Ibuprofen Or Naproxen) sobre seguridad cardiovascular en pacientes con artritis puede proporcionar resultados importantes los próximos años. El estudio ha aleatorizado aproximadamente 24 000 pacientes con artritis reumatoide o artrosis sintomática y un riesgo elevado de o con enfermedad cardiovascular establecida a un AINE. Mientras tanto, mucha precaución en pacientes de riesgo, especialmente los pacientes con un síndrome coronario agudo reciente.


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