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Última actualización: 20/9/2020
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Jayasekera CR, Barry M, Roberts LR, Nguyen MH. Treating hepatitis C in lower-income countries
The New England Journal of Medicine (N Engl J Med)
15 de mayo 2014
Volumen 370 página(s) 1869-71

Apenas dos décadas tras la identificación del virus de la hepatitis C (VHC), una mejor comprensión de su ciclo vital ha dado lugar al desarrollo de nuevos tratamientos muy prometedores. En 2015, las tasas de respuesta virológica sostenida estarán próximas al 90% para la mayoría de los genotipos del VHC, y esta "cura" efectiva se logra con tandas cortas, sin interferón, con un solo comprimido a una dosis fija, y con mejores perfiles de toxicidad que los tratamientos anteriores. Se espera que el uso de estos agentes reducirá la intensidad del seguimiento, la tasa de ingresos por efectos adversos, la dependencia de la atención especializada, y la demanda de recursos asociados a la progresión de la enfermedad, incluidos los derivados del trasplante de hígado y el manejo de la enfermedad hepática terminal y el cáncer de hígado. Sin embargo, con unos costes que pueden superar los $ 90.000, queda por ver cómo estos notables avances se extenderán a los 150 millones de personas con infección por el VHC que viven fuera de los mercados de altos ingresos.

El VHC está implicado en un 28% de los casos de cirrosis y un 26% de los de cáncer de hígado en todo el mundo, lo que representa casi 500.000 muertes al año. Los países con ingresos bajos o medios representan más del 80% de la carga mundial de VHC, con la mayoría de las infecciones en Asia meridional, Asia oriental, África del Norte, Oriente Medio y el sudeste asiático. Los genotipos del VHC 4, 5 y 6 son muy comunes en estas áreas, pero las nuevas pautas de tratamiento pueden lograr respuestas en pacientes infectados con esos genotipos que son similares a los obtenidos en pacientes con genotipo 1 que predominan en Estados Unidos y Europa.

La mayoría de los pacientes con infección por el VHC en países con bajos ingresos permanecen sin tratamiento. El tratamiento del VHC ha requerido tradicionalmente inyecciones semanales de interferón, utilizado en combinación con ribavirina. Este tratamiento implica numerosos retos en entornos con recursos limitados, incluidos el coste de formulaciones de interferón, de tratamientos prolongados de 6 a 12 meses, y los efectos adversos que incluyen un síndrome similar a la influenza, citopenias, infecciones, depresión y descompensación hepática. En 2011, se aprobaron los antivíricos de acción directa (AAD) de primera generación, como telaprevir y boceprevir, y las tasas de respuesta virológica sostenida, que habían sido de 40 a 50% con las pautas anteriores, aumentaron a 65 a 75%.

Los AAD de segunda generación incluyen los inhibidores de la proteasa NS3, inhibidores de la NS5A, inhibidores nucleósidos y no nucleósidos de la polimerasa NS5B, y combinaciones de estos fármacos. Con unas mejores tasas de respuesta virológica sostenida (con frecuencia >90%), mínimos efectos adversos y menos interacciones, tratamientos cortos de 2 a 3 meses, mayor espectro de actividad, y la posibilidad de una sola píldora con una combinación a dosis fija, el avance más notable es una alta tasa de curación sin la necesidad de interferón. Estos hechos son muy importantes para los pacientes no tratados en los países con ingresos bajos y medios.

La promesa de esta ola de fármacos orales llega con una carga financiera sustancial, que puede suponer la principal barrera para el tratamiento, a pesar de que el coste de fabricación de un curso de tratamiento de 3 meses se estima entre $ 100 y $ 270,4. El lanzamiento mundial del tratamiento antirretroviral contra el VIH nos ha enseñado que es posible tener disponibles y asequibles estos fármacos (se citan algunos ejemplos de estrategias clave para el acceso a los antirretrovirales aplicables al acceso de los AAD de segunda generación en países con bajos ingresos).

Los costes anuales del tratamiento antirretroviral de primera línea han disminuido desde más de 20.000 dólares a mediados de los noventa a menos de 100 dólares por persona. La tarea de dar el tratamiento antirretroviral se ha desplazado de los médicos especialistas a los médicos de atención primaria, asistentes médicos, enfermeras y funcionarios de salud pública, y casi 10 millones de personas en países con bajos ingresos están recibiendo tratamiento. Este amplio acceso se logró gracias a una combinación de fuerte activismo, formulación de políticas nacionales y mundiales de alto nivel, y la participación de la industria farmacéutica. Las soluciones clave incluyeron la incorporación de las pautas de tratamiento antirretroviral en las listas Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS, la autorización de la fabricación de medicamentos genéricos y de combinaciones a dosis fijas, precios diferenciales de los medicamentos originales de marca, y la eliminación de las barreras al uso de medicamentos genéricos. El tratamientos para otras situaciones también han tenido un éxito similar. En la India, debido a las vías legales que permiten la fabricación de medicamentos genéricos, los costes de medicamentos como imatinib para la leucemia mieloide crónica o sorafenib para el cáncer de hígado han bajado de $ 2,000 a $ 5,000 al mes a menos de 200 dólares al mes.

En nuestra opinión, la principal ventaja de la nueva generación de AAD para el VHC es su aplicabilidad práctica sin precedentes en entornos con recursos limitados. De hecho, este tratamiento puede presentar menos obstáculos que la implantación de los antirretrovirales (mejor cumplimiento, menor toxicidad e interacciones, menor duración). Además, se espera que estos fármacos tengan una eficacia similar contra todos los genotipos del VHC, lo que limita la necesidad de la prueba de genotipo que consume muchos recursos y pautas individualizadas según el genotipo.

Rara vez en la historia de la medicina se han desarrollado tratamientos curativos para una enfermedad tan extendida. Creemos que son imprescindibles grandes esfuerzos hacia el acceso equitativo a estos avances.