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Última actualización: 18/9/2019
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Ref. ID 97343
 
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Buckley NA, Dawson AH, Isbister GK. Serotonin syndrome
British Medical Journal (BMJ)
1 de marzo 2014
Volumen 348 nº 7947 página(s) g1626

El síndrome serotonínico es inducido por fármacos. Consiste en un conjunto de manifestaciones clínicas que serían consecuencia de un incremento de la concentración de serotonina en sistema nervioso central (SNC). También se le denomina toxicidad por serotonina, porque su intensidad puede ir de leve a muy grave. Generalmente aparece cuando un paciente toma dos o más fármacos serotoninérgicos (incluso a dosis terapéuticas), uno de los cuales es generalmente un inhibidor de la monoamino-oxidasa (IMAO). Se han descrito casos de intensidad moderada con sobredosis de un solo fármaco, o en ocasión de incrementos de dosis terapéuticas. Su incidencia es difícil de determinar; en grandes series de casos de intoxicación o sobredosis, se registró toxicidad serotonínica moderada en un 15% de los casos de intoxicación por un antidepresivo ISRS.

La serotonina en SNC tiene varios efectos conocidos: modificación del humor, del sueño, inducción del vómito y dolor. Muchos fármacos modifican la transmisión serotoninérgica: antidepresivos, anorexígenos, analgésicos, sedantes, antipsicóticos, ansiolíticos, antimigrañosos y antieméticos.

Los síntomas clínicos graves (rigidez e hipertermia) parecen ser consecuencia de la estimulación de los receptores 5HT2, y sólo los fármacos que generalmente incrementan los efectos de la serotonina serían capaces de causar toxicidad serotonínica. Por lo tanto los antipsicóticos, ansiolíticos, antimigrañosos y antieméticos, que son antagonistas de la serotonina o tienen efectos sobre otros receptores de la serotonina (5HT1A, 5HT1D, 5HT3) no implican un riesgo importante de toxicidad serotonínica.

La toxicidad serotonínica comienza en horas tras la ingesta del fármaco causante. La triada clínica clásica consta de excitación neuromuscular (clono, hiperreflexia, mioclonia, rigidez), estimulación del sistema nervioso autónomo (hipertermia, taquicardia) y alteración del estado mental (agitación, confusión). El inicio agudo de estos síntomas obliga a buscar una explicación tóxica (y considerar otras posibilidades, como abstinencia de alcohol u otras drogas, epilepsia no convulsiva o encefalitis).

Se incluyen también apartados sobre su diagnóstico y tratamiento (básicamente de apoyo cardiovascular, antitérmicos, enfriamiento por medios físicos, sedantes para la rigidez muscular [midazolam en infusión intravenosa o diacepam por vía oral)]. Los antagonistas de la serotonina, y en particular los del receptor 5HT2A, reducen la hipertermia y otras manifestaciones en modelos animales. Para los casos graves el antagonista de la serotonina utilizado con mayor frecuencia es la clorpromacina por vía intravenosa; la administración de líquidos por vía intravenosa es esencial para evitar la hipotensión. Se ha utilizado ciproheptadina por vía oral en casos de toxicidad moderada, a dosis de 8-16 mg al día, hasta un máximo de 32 mg.

Fármacos posibles causantes de toxicidad serotonínica moderada o grave (casi nunca inducida por uno solo de estos fármacos, generalmente por asociaciones):

1) Inhibidores de la MAO: irreversibles (fenelcina, tranilcipromina, iproniacida, isocarboxacida) o reversibles (moclobemida), o también fármacos no psicótropos, como linezolida o azul de metileno (también conocido como clorhidrato de metiltioninio).

2) Liberadores de serotonina:

- Anfetamina, metanfetamina, metilfenidato, fentermina, fenfluramina, sibutramina y psicoestimulantes sintéticos [éxtasis, “sales de baño” (catinonas, feniletilaminas)].

- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, citalopram, sertralina, escitalopram.

- Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRNA): venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina.

- Antidepresivos tricíclicos: clomipramina, imipramina.

- Analgésicos opiáceos: petidina, tramadol, fentanilo, dextrometorfano.

- Hierba de San Juan (hipérico).

- Otros: litio, triptófano, buspirona.