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Última actualización: 19/7/2019
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Morden NE, Schwartz LM, Fisher ES, Woloshin S. Accountable prescribing
The New England Journal of Medicine (N Engl J Med)
25 de julio 2013
Volumen 369 nº 4 página(s) 299-302

El médico dedica mucho tiempo a tratar cifras: presión arterial, colesterol, hemoglobina glicosilada. Las guías de práctica clínica profesionales, el marketing farmacéutico y las campañas de salud pública enseñan al médico y al paciente que mejores cifras significan éxito. Desgraciadamente, mejores cifras no se traducen necesariamente en lo que realmente importa: pacientes que se encuentran mejor y que viven más tiempo. A menudo el efecto beneficioso sobre la salud ganado por el hecho de alcanzar un objetivo depende del modo cómo este objetivo ha sido alcanzado. Cuando el médico se fija objetivos numéricos sin priorizar las posibles estrategias terapéuticas, el paciente puede recibir medicamentos menos eficaces, menos seguros o incluso innecesarios.

Muchos indicadores se concentran en objetivos numéricos. Por ejemplo, los indicadores en hipertensión definidos en EEUU por la Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS) y el Physician Quality Reporting System (PQRS) en hipertensión arterial son una cifra de presión arterial inferior a 140/90 mm Hg tras iniciar tratamiento con cualquier antihipertensivo, sin prueba previa de ajuste dietético y ejercicio; se considera que se alcanzan los objetivos de regulación del colesterol si se alcanza una concentración de LDL<100 mg/dL, independientemente de si se usa ezetimiba antes de simvastatina, a pesar de que no se ha demostrado que la primera reduzca el riesgo de reinfarto. En diabetes el objetivo es una HbA1c de menos de 8,0%, aunque se use pioglitazona antes que metformina. Así, se premia al médico por utilizar un fármaco menos eficaz y menos seguro. Datos de IMS indican que en EEUU en 2011 se hicieron 14,6 millones de prescripciones de ezetimiba (a un coste de 2.500 M$), comparado con 98 millones de recetas de simvastatina (391M$). En diabetes, se hicieron 13,8 millones de recetas de tiazolidindionas (a un coste de 4.300 M$), comparado con 67 millones de recetas de metformina (1.400 M$).

Se proponen ejemplos de cambios de los objetivos terapéuticos en la práctica médica. Por ejemplo, en presión arterial se podría premiar una prueba de tratamiento inicial no farmacológico (dieta y ejercicio). Algunos indicadores de calidad que ya están siendo aplicados pueden constituir un buen modelo. Algunos se centran en el uso de medicamentos de eficacia probada (estatinas en cardiopatía isquémica, bloqueadores ß-adrenérgicos en prevención secundaria del infarto de miocardio). Otros promueven la prescripción de fármacos concretos (por ej., bisoprolol, carvedilol o metoprolol de liberación sostenida en caso de disfunción ventricular, porque se ha demostrado que estos fármacos reducen la mortalidad). Otras medidas premian la evitación de determinados fármacos ineficaces o especialmente tóxicos [por ej., no prescribir antibióticos en los tres primeros días de una infección respiratoria alta, evitar antidepresivos tricíclicos (¡medida errónea pues los tricíclicos parecen implicar menor riesgo de caída que los ISRS!) antipsicóticos e hipnosedantes en personas con antecedente de caída. Según los autores, estos son ejemplos del nivel de detalle y precisión que es posible alcanzar en medidas de calidad, que pueden promover la prescripción basada en pruebas… Medidas que en cierto modo se parecen a las aplicadas en el ICS.

Las organizaciones prestadoras podrían acelerar la puesta en marcha de medidas para una prescripción razonada. Se incluye una tabla como punto de partida para revisar las medidas actualmente aplicadas. Estas organizaciones también podrían avanzar y facilitar medidas menos costosas mediante el análisis de actividad (o de facturación).