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Última actualización: 7/7/2020
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Saiz Fernández LC. Atentos al déficit de atención (TDAH). Entre la naturaleza incierta y la prescripción hiperactiva
Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra (Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra)
noviembre-diciembre 2013
Volumen 21 página(s) 1-19

"La prevalencia global mundial en menores de 18 años se ha estimado en alrededor de un 5% con una gran variabilidad en función del sexo (más varones en proporción 3:1); localización (<5% en Asia, 5-20% en América), origen étnico (mayor consumo en nacionales españoles que en inmigrantes), criterios diagnósticos (5 veces más probable con los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-VI) que con los de la Organización Mundial de la Salud (CIE-10) e incluso según el nivel asistencial (en sólo un 24% de los niños derivados a Salud Mental desde Atención Primaria por consulta o sospecha diagnóstica de TDAH se confirma el hallazgo). [...] No obstante estos datos se cuestionan mucho, cuando incluso se puede encontrar una asociación entre diagnóstico de TDAH y mes de nacimiento del niño, sugiriendo una mayor probabilidad de ser diagnosticado en los escolares más inmaduros de cada clase. [...] Por otro lado, a partir de datos facilitados por Salud Mental, se observan cambios sustanciales en la última década, pasando de 215 diagnosticados en 2001 (media de edad = 10,6 y ratio niños/niñas = 4,5) a más de 1.000 en 2012 (media de edad = 14,1 y ratio niños/niñas = 3,4). [...] En España el despegue de la terapia farmacológica se demoró una década, coincidiendo con la comercialización en 2004 del metilfenidato en liberación prolongada (gráfico 1) [...] Entre los años 2000 y 2012 las DHD de metilfenidato y atomoxetina en población infantil se han multiplicado casi por 30).

La etiología del TDAH es en última instancia desconocida [...] No obstante, el discurso científico dominante las considera, en el mejor de los casos, como factores secundarios de la principal explicación con raíz neurobiológica. [...] Vaya por delante que, al elaborar una crítica a la hipótesis biológica, no se trata tanto de negar problemas de atención o conducta en determinados niños sino de resaltar lo abstracto del concepto TDAH como enfermedad y las indeseadas consecuencias que se derivan de esta premisa.

Se ha estimado que la heredabilidad contribuiría en un 75% a las causas de TDAH. No obstante, pese al enforme esfuerzo investigador [...] no se ha identificado ningún marcador consistente para el TDAH. [...] En 2010 incluso los medios de comunicación afirmaron que se había hallado un vínculo genético específico. [...] En todo caso ya se ofrecen análisis genéticos en España que, por un precio cercano a los 400 euros y principalmente centrados en el metabolismo de la dopamina, aseguran predecir la respuesta al tratamiento farmacológico, conocer la predisposición genética a padecer TDAH e informar sobre riesgo de comorbilidades. La revisión bibliográfica en que se apoya su comercialización reconoce que los resultados obtenidos por los estudios farmacogenéticos son dispares y en todo momento se refiere a dichos genes únicamente como candidatos.

A menudo se invocan los estudios de neuroimagen. [...] Aún más importante, la mayoría de los niños evaluados con neuroimagen estaban medicados, por lo que no se puede excluir el papel de los psicoestimulantes en los cambios observados del volumen y estructura cerebral.

Con el TDAH el camino ha sido en buena medida el inverso, primero llegaron los psicoestimulantes modificando el patrón de conducta de los niños hipercinéticos y ha sido a posteriori cuando se está tratando de explicar la dinámica del trastorno en función de los efectos de dichas sustancias [...] Para los defensores de esta explicación fisiopatológica, en el TDAH es común la alteración de las funciones ejecutivas (inhibición de la respuesta, control de motivación -emociones- etado de de larta y la memoria de trabajo) fruto de un retraso madurativo de las vías fronto-subcorticales cerebrales, las cuales se hallan directamente relacionadas con la atención sostenida y dividida, así como de la inhibición de la distracción. Los estimulantes, como el metilfenidato, conseguirían liberar más dopamina paliando el supuesto déficit pero sólo en un primer momento, pues en poco tiempo se produce un mecanismo de neuroadaptación a través del descenso tanto de receptores en la neurona postsináptica como de dopamina liberada desde la presináptica.

[...] Sir George Frederic Still en 1902 realizó la primera consideración médica del trastorno, describiéndolo como un defecto del control moral [...] y en 1937 se produce un hecho determinante, al descubrir Bradley por azar las propiedades del estimulante benzedrina en niños con trastornos de conducta. Sin embargo son tiempos de auge para el psicoanálisis y el descubrimiento no cobra relevancia hasta la revolución farmacológica de los años 60. Poco antes el cuadro pasó a denominarse "daño cerebral mínimo", aludiendo a una leve afectación orgánica ciertamente nunca constatada. En 1955 se comercializa el metilfenidato en EEUU. Tras describirse por Laufer en 1957 el "trastorno por hiperactividad" ligado a conductas en niños, en 1961 se aprueba su uso en la infancia (en España dicha autorización se producirá en 1981). [...] La conceptualización del TDAH ha experimentado a lo largo de la historia cambios muy pronunciados [...] Todo este proceso ha desembocado en las recientes modificaciones introducidas por el DSM-5 (tabla 2), volviendo a poner el foco en la inatención como dimensión más acorde con el diagnóstico de población adulta.

Edad flexible para el incio de síntomas: [...] Resulta llamativa la coincidencia temporal de la publicación de los criterios DSM-5 y la autorización en varios países europeos (entre ellos España) de la nueva indicación para adultos de atomoxetina (Strattera, Lilly), con el dato adicional de que destacados responsables en la elaboración de los criterios diagnósticos exhiben notorios vínculos con el fabricante.

Hasta ahora el punto de partida indicaba que se diagnosticaban adultos basándose en escalas de síntomas validadas en trabajos de campo con niños

[...] Sin embargo lo crucial es que ni el DSM ni el CIE capturan la heterogeneidad fenotípica del trastorno, en buena medida por utilizar un sistema categorial en vez de dimensional. El espectro categórico requiere una clara distinción entre lo normal y lo patológico, condición que no se da en el TDAH. Por otra parte, el gold estándar con el que se validan las escalas no deja de ser el juicio clínico del evaluador sin más referencias, cerrando un peligro círculo de inconsistencias. [...] Según una encuesta a neuropediatras y psiquiatras infantiles españoles, el 64% iniciaban tratamiento farmacológico a partir de únicamente pruebas de síntomas. En otro estudio con pediatras más de la mitad no recurrían a criterios diagnósticos para establecer el TDAH en un paciente.

[...] El metilfenidato se comporta como un estimulante del sistema nervioxo central [...]. Un metanálisis ha puesto de manifiesto sus cualidades a corto plazo [...]. Los niños son "buenos respondedores" en las escalas, hecho que por otra parte se produce independientemente del diagnóstico de TDAH (¿recuerdan el apego de algunos estudiantes a la Centramina o el Katovit?)

[...] Una revisión Cochrane que aborda la eficacia de metilfenidato en niños y adolescentes de TDAH, con unos 300 estudios incluidos, tiene previsto publicarse a finales de 2014. [...] El estudio MTA incluyó a 579 niños entre 7 y 10 años, 80% varones, que cumplían criterios de TDAH combinado. Se les aleatorizó a cuatro ramas de tratamiento (medicación, tratamiento psicosocial, tratamiento combinado y práctica habitual). [...] El ensayo adoleció de importantes limitaciones, destacando la ausencia de un grupo placebo muy necesario. Así mismo se renunció al cegado de los tratamientos, el seguimiento fue más intenso en la rama medicación, un 23% de los sujetos en el brazo del tratamiento conductual recibía a la vez medicación, no se contempló el añadir elementos cognitivos [...] A los 14 meses tdosos los grupos mejoraron la puntuación en las escalas utilizadas. [...] El grupo medicación superó al psicosocial en sólo 3 de las 19 variables.[...] Finalizados los 14 meses se dio libertad para escoger el tratamiento y se comenzó un seguimiento prospectivo de las cohortes, lo que obviamente supone un diseño con menor calidad de evidencia. A los 2 años los grupos medicación y combinado mantenían ventaja frente al resto pero el tamaño del efecto se redujo a la mitad, cuestionándose su significación clínica. A los 3 años los grupos no se diferenciaron en ninguna medida e incluso podría decirse que el uso de medicación era predictor de empeoramiento sintomático, manteniendo una similar tendencia tras 8 años de seguimiento. Otro estudio de cohorte (RAINE) no encontró ninguna variable que mejorara a largo plazo asociada al uso de la medicación para el TDAH. En la práctica clínica, no obstante, la duración de tratamientos es a menudo prolongada, habiendo estudios en nuestro país que la han estimado en una media de 4 años. [...] Se concluye que ni el tipo ni la intensidad del tratamiento reducen la disfunción al final del segumiento y la asociación entre síntomas y disfunción es sólo modesta.

[...] La base de datos de farmacovigilancia (FEDRA) recogía hasta el 13 de septiembre de 2013 un total de 264 sospechas de reacciones adversas (185 graves) a metilfenidato y 104 sospechas (85 graves) sobre atomoxetina. Con ambos fármacos los efectos más frecuentemente notificados corresponden a trastornos de la esfera psiquiátrica, destacando los 22 casos de alucinaciones con metilfenidato y los 11 casos de ideación suicida con atomoxetina. La AEMPS ha recomendado realizar un examen cardiovascular y psiquiátrico previoi al tra tamiento con metilfenidato además de un seguimiento durante el mismo, monitorizar el peso y altura de los pacientes y, muy importante, evaluar la pertinencia del tratamiento al menos una vez al año. Con respecto a la atomoxetina, ha puesto el foco en la seguridad cardiovascular.

[...] Abuso de sustancias y conducta antisocial: complejo debate. Los estimulantes son sustancias susceptibles de uso recreativo.

[...] La terapia no farmacológica: incierta por déficit de investigación. [...] Actualmente hay publicadas varias revisiones Cochrane sobre este aspecto, concluyendo que no existe suficiente evidencia en TDAH para recomendar técnicas como la acupuntura, homeopatía, meditación, suplementación con ácidos grasos o terapia familiar. También se encuentran pocas pruebas que permitan apoyar o rechazar las técnicas en habilidades sociales, dado el alto riesgo de los estudios, o de neurofeedback."