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Última actualización: 12/11/2019
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Anónimo. What place for cannabis extract in MS?
Drug and Therapeutics Bulletin (Drug Ther Bull)
diciembre 2012
Volumen 50 nº 12 página(s) 141-4

En pacientes con esclerosis múltiple es frecuente la espasticidad (aumento del tono muscular). Da lugar a espasmos musculares, inmovilidad, trastornos del sueño y dolor. Los tratamientos farmacológicos disponibles tienen eficacia limitada y efectos indeseados inaceptables.

Hasta hace poco, la espasticidad se medía generalmente con la escala de Ashworth, con la que se mide el aumento del tono muscular: si no hay aumento, 0 puntos; ligero aumento cuando la extremidad es movida en flexión o extensión, 1 punto; aumento más marcado pero con flexión fácil de la extremidad, 2 puntos; aumento considerable del tono y movimiento pasivo difícil, 3 puntos, y rigidez de la extremidad a la flexión o a la extensión, 4 puntos. Más recientemente se ha introducido una escala de 11 puntos (escala NRS), en la que la ausencia de espasticidad da 0 puntos y “la peor espasticidad posible” da 10. Ambas escalas, sobre todo la de Ashworth, han sido objeto de críticas por su falta de sensibilidad para reflejar cambios.

Actualmente el extracto de cannabis está clasificado en el Grupo 1 de la normativa británica sobre drogas, lo que significa que su producción, posesión y suministro se limitan a la investigación y a “otras finalidades especiales”, y que el médico no puede poseer ninguna cantidad, salvo con permiso especial.

Sativex® es un extracto de cannabis que contiene dos principios activos, ð-9-tetrahidrocannabinol (THC) y cannabidiol (CBD). El THC actúa como agonista parcial sobre los receptores CB1 y CB2, lo que podría modular los efectos de otros neurotransmisores (por ej., reducir los efectos de los neurotransmisores excitatorios como el glutamato). El cannabidiol no tiene efectos psicoactivos, pero podría modular el efecto intoxicante del THC.

Sativex® está formulado como solución para spray sobre la mucosa oral; cada dosis de 100 µL, correspondiente a una presión sobre el dispositivo) contiene 2,7 mg de THC y 2,5 mg de CBD. Se recomienda no sobrepasar 12 dosis al día.

“No está recomendado” en niños ni otros menores de 18 años. No se han realizado ensayos en poblaciones geriátricas, pero en algunos ensayos clínicos se han incluido pacientes de hasta 90 años. No hay estudios en pacientes con afectación de la función renal o hepática.

Eficacia

En un primer ensayo clínico en 39 pacientes no se halló diferencia con placebo en el efecto sobre la espasticidad. Sus efectos en espasticidad han sido principalmente evaluados en otros tres ensayos clínicos.

En todos los ensayos los medicamentos susceptibles de alterar la espasticidad tenían que haber sido tomados a dosis estables por lo menos durante 30 días. Los criterios de inclusión fueron similares en los tres ensayos: ausencia de enfermedad cardiovascular, enfermedades psiquiátricas, embarazo y uso concomitante de psicofármacos.

En el primero, de 6 semanas de duración, participaron 189 pacientes con EM como mínimo durante 3 meses; la espasticidad fue evaluada con una escala analógica visual (EAV) y la escala de Ashworth (los pacientes tenían que tener una puntuación de 2 o más en dos grupos musculares). Fueron aleatorizados en proporción 2:1 (medicación: placebo). En las primeras 2 semanas se instruyó a los pacientes para que titularan la dosis, hasta un máximo de 48 dosis al día. El análisis por intención de tratar reveló un cambio promedio ajustado de la escala NRS de 1,18 puntos en el grupo tratado, y de 0,63 puntos en el grupo placebo, con lo que la diferencia fue de 0,52 puntos (IC95%, 0,004-1,029; p=0,048).

En el segundo participaron 337 pacientes con EM como mínimo durante 6 meses y 4 puntos o más en la escala NRS. Fue controlado con placebo y dsuró 14 semanas después de un período basal de una semana. Los participantes titulaban su medicación hasta un máximo de 24 dosis al día (con un máximo de 8 en períodos de 3 h). El análisis fue por intención de tratar. El cambio promedio fue una disminución (mejoría) de 1,05 puntos en la escala NRS en el grupo tratado, y de 0,82 en el grupo placebo, lo que dio una diferencia estimada de 0,23 (IC95% no especificado), que no fue estadísticamente significativa (p=0,219).

En el tercero se aplicó un “diseño enriquecido”, es decir que sólo se incluyó en él a los pacientes que mejor respondieron en un primer período de prueba. En el primer período los pacientes recibieron extracto de cannabis a ciego simple durante 4 semanas, y a continuación los calificados como respondedores fueron aleatorizados a 12 semanas más, a cannabis o placebo. Participaron en la primera fase 572 pacientes con EM como mínimo durante 6 meses y 4 puntos o más en la escala NRS. Al final de las primeras 4 semanas, 301 pacientes presentaron una respuesta en la escala NRS de una reducción de menos de 20% en la puntuación de espasticidad; estos pacientes fueron excluidos para la segunda fase. De los 271 pacientes que respondieron, 241 fueron aleatorizados a extracto de cannabis o placebo durante 12 semanas más. Los pacientes puntuaron diariamente la intensidad de la espasticidad. El análisis fue por intención de tratar. En la primera fase a ciego simple el cambio medio de la puntuación fue de 3,01 (DE=1,38) a partir de la puntuación inicial. En las 12 semanas siguientes la puntuación media se redujo en 0,04 puntos más en el grupo tratado, y aumentó en 0,81 en el grupo placebo, lo que dio una diferencia entre tratamientos de 0,84 (IC95%, 0,40-1,29; p=0,0002).

El primer metanálisis sobre esta cuestión incluyó 39 ensayos clínicos a doble ciego, controlados con placebo o con otro tratamiento. Sin embargo, sólo se usaron cannabinoides en dos ensayos (con 16 y 18 pacientes respectivamente) y de corta duración (2 a 4 semanas); sólo en uno de estos ensayos se usó el extracto de cannabis descrito en este texto. La conclusión global fue que no había datos suficientes para comparar la eficacia de los fármacos para la espasticidad.

En un segundo metanálisis se incluyeron dos de los ensayos comentados aquí, más otro a doble ciego y controlado con placebo de 6 semanas de duración, en 160 pacientes (afectados de cinco síntomas diferentes, uno de ellos la espasticidad). en total se analizaron 666 pacientes; no se halló heterogeneidad entre los ensayos. Se definió como respuesta clínica una disminución de por lo menos 30% en la puntuación de la escala. Se hallaron diferencias favorables al extracto de cannabis [diferencia de 0,32 en la escala (IC95%, 0,04-0,6); p=0,026].

En este artículo sr revisan también los efectos indeseados, las contraindicaciones y precauciones, las interacciones y la relación coste-efectividad del extracto de cannabis. Tres viales de 10 mL (270 dosis) cuestan 375 £ (16,67 £ al día a la dosis máxima de 12 aplicaciones al día).

La guía de práctica clínica del NICE sobre espasticidad no ofrece consejos sobre uso de cannabinoides. La del Scottish Medicines Consortium se limita a informar que en ausencia de una solicitud por parte de la compañía fabricante, “el spray para mucosa oral de cannabinoides no se recomienda para su uso en el NHS de Escocia.