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Última actualización: 13/8/2019
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Ref. ID 93125
 
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Van Os J, Howes OD. Antipsychotic drugs for prevention of relapse
The Lancet (Lancet)
2 de junio 2012
Volumen 379 nº 9831 página(s) 2030-1

En este mismo número de Lancet se publica un trabajo de Leucht et al-93128 en el que se resumen 50 años de investigación que muestran que los antipsicóticos reducen la tasa de recaídas en pacientes con esquizofrenia en un año [RR=0,40 (IC95%, 0,33-0,49)].

Esta revisión rompe con una tendencia, porque en los dos últimos años las reevaluaciones sistemáticas han planteado dudas sobre la efectividad percibida de tratamientos farmacológicos (por ej., con antidepresivos) y no farmacológicos (por ej., terapia cognitiva conductista en la depresión), de modo que otros tratamientos menos caros y menos complejos podrían ser tan eficaces, o lo serían solamente en determinados subgrupos de pacientes.

Las pruebas disponibles son sólidas, pero persisten muchas dudas. Por otra parte, la relevancia clínica de estas pruebas es limitada, por las diferencias de interpretación de lo que es una recurrencia de una psicosis, que es principalmente clasificada como empeoramiento de la psicosis (con delusiones y alucinaciones), más que como presencia de síntomas negativos y alteración cognitiva. Además, a pesar de que los estudios sobre los que se sustenta la propuesta han sido más largos que los típicos ensayos clínicos de 6 semanas en psiquiatría, la duración mediana del período de seguimiento durante el cual se examinó si había recurrencias (que es típicamente de 26 semanas, con un recorrido de 1,75 a 156 semanas), constituye solamente una fracción del tiempo durante el cual el paciente necesitará apoyo de servicios, de modo que se oscurece la importancia de la morbimortalidad relacionada con los antipsicóticos.

Los antipsicóticos dan lugar a importantes efectos indeseados, diferentes de los examinados en los ensayos clínicos: posibles modificaciones estructurales cerebrales, disforia persistente y afectación motivacional persistente. Las diferencias entre fármaco y placebo observadas en ensayos clínicos se reducen a medida que aumenta la duración del ensayo. Por este motivo estos posibles efectos indeseados graves necesitan un análisis coste-beneficio completo y equilibrado de su uso durante períodos prolongados. Estos estudios serían difíciles de realizar, vistas las tasas elevadas de abandonos registradas en los ensayos clínicos en esquizofrenia.

En todos los ensayos incluidos en el trabajo de Leucht et al-93128 se usaron placebos inertes; los ensayos abiertos mostraron diferencias mayores entre fármaco y placebo que los ensayos a ciegas. Por lo tanto, se puede haber sobreestimado la magnitud del efecto. Por otra parte, se ha demostrado en metanálisis que los efectos indeseados de los antipsicóticos son tan expresivos que los participantes e investigadores pueden adivinar fácilmente a qué grupo ha sido aleatorizado cada participante.

Aunque antes de iniciar tratamiento con antipsicóticos el paciente esquizofrénico no presenta una densidad diferente del no esquizofrénico de receptores D2 de la dopamina, los estudios en ratas han demostrado que el tratamiento sobrerregula el receptor D2, y hay algunas pruebas que indican que este aumento también se produce en los pacientes tratados. Durante largo tiempo se ha creído que esta sobrerregulación da lugar a suprasensibilidad del receptor D2, de modo que facilitaría una rápida recaída. De ahí que la observación de Leucht et al-93128 de que la retirada brusca del antipsicótico no dio lugar a tasas más altas de recurrencia que la retirada progresiva constituye una buena noticia. El autor se pregunta si la recurrencia se debe a alteraciones del sistema de la dopamina que dan lugar a psicosis, o bien a algún otro mecanismo.

Aunque los antipsicóticos podrían reducir la tasa de recaídas de la psicosis, el análisis coste-beneficio de su uso prolongado es impreciso en el mejor de los casos y no hay pruebas de que otros dominios de la psicopatología que son más incapacitantes, como las alteraciones cognitivas o la afectación motivacional, resulten aliviados de manera análoga a los demás síntomas.
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