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Última actualización: 19/8/2019
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Morin CM, Benca R. Chronic insomnia
The Lancet (Lancet)
24 de marzo 2012
Volumen 379 nº 9821 página(s) 1129-41

El insomnio es frecuente en la práctica clínica. Alrededor de 25% de los adultos están insatisfechos con su sueño, un 10-15% describen síntomas de insomnio asociado a consecuencias durante el día y un 6 a 10% cumple criterios de trastorno de insomnio.

Los estudios epidemiológicos (por ej., la encuesta de salud de Estados Unidos) muestran que las personas con insomnio tienen 5-6 veces mayor probabilidad de padecer ansiedad o depresión, 3-4 veces mayor probabilidad de consumo de alcohol o drogas en cantidades excesivas y 2-3 veces mayor probabilidad de presentar insuficiencia cardíaca.

Se puede presentar de manera aislada o acompañado de otro cuadro médico o psiquiátrico. En cualquier caso, puede necesitar tratamiento por si mismo. De las diferentes opciones terapéuticas disponibles, las que están apoyadas por pruebas de mayor calidad son los agonistas del receptor benzodiacepínico y la terapia cognitiva conductual (TCC). Los citados fármacos son asequibles y eficaces a corto plazo, pero las pruebas de su eficacia a largo plazo son escasas, y la mayoría se asocia a posibles efectos adversos. La TCC constituye una alternativa eficaz para el insomnio crónico. Aunque requiere más tiempo que los fármacos, la mejoría del sueño que produce es más sostenida en el tiempo; además es una modalidad de tratamiento generalmente bien aceptada por los pacientes. Aunque no es accesible en la mayoría de los centros, se puede facilitar el acceso a ella y su aplicación con métodos innovadores como consultas telefónicas, terapia de grupo y estrategias de autoayuda. La combinación de TCC y fármacos puede optimizar los resultados, pero es preciso señalar que las pruebas que ayuden a guiar el tratamiento integrando ambas estrategias son escasas.

En el Panel nº 1 se resume cómo determinar la naturaleza del insomnio:

Problema de insomnio: dificultad para dormirse, número y duración de despertares nocturnos, despertar precoz o sueño no reparador.

Comienzo: gradual o brusco; circunstancias (por ej., modificaciones de la salud, factores inductores de estrés, medicamentos).

Duración: días, semanas, meses o años.

Intensidad: frecuencia, intensidad, efecto sobre el funcionamiento diurno.

Evolución: agudo, episódico, persistente. Factores precipitantes y factores perpetuantes (por ej., estrés, dolor, enfermedad). Tratamientos anteriores y respuesta.

Condiciones antes de dormir: actividades antes de dormir (antes de ir a la cama y en la cama), ambiente de la habitación, estado psicológico antes de ir a dormir (por ej., temor a no dormir, pensamientos y emociones).

Pauta de sueño y despertar: hora de ir a la cama y tiempo necesario para dormirse; hora de levantarse y tiempo fuera de la cama; regularidad de la pauta (días laborables y fines de semana); comportamientos cuando se está despierto por la noche (por ej., uso del baño, comer, beber).

Función diurna: somnolencia, fatiga; funciones cognitivas, alteraciones del humor (en otro Panel se desarrolla esta cuestión); actividades diurnas incluido el ejercicio, y su regularidad.

Uso de drogas: medicamentos de dispensación sin receta, medicamentos de prescripción, drogas con fines no médicos, incluidos alcohol, tabaco y cafeína.

Otros síntomas relacionados con el sueño: respiratorios (por ej., roncar, apneas, ortopnea); motores (por ej., piernas inquietas, patadas y tirones durante el sueño, sonambulismo); otros médicos (por ej., dolor, reflujo, micción frecuente).

Historia y examen médicos y psiquiátricos, hoja de horarios o diario (por lo menos durante dos semanas). Polisomnografía sólo cuando se sospecha apnea del sueño, trastorno del movimiento o parasomnia.

La TCC consiste en una breve intervención multimodal que incluye procedimientos psicológicos y conductuales como restricción del sueño, control de estímulos, relajación, estrategias cognitivas y educación sobre la higiene del sueño. Se describen con detalle en el Panel nº 5:

Tratamiento de control de estímulos: recomendaciones de comportamiento destinadas a reforzar la asociación entre la cama o la habitación y el sueño, y a reforzar una pauta de sueño-despertar que sea consistente: (a) ir a la cama sólo cuando se tiene sueño; (b) salir de la cama cuando no se puede dormir; (c) utilizar la cama sólo para dormir (no para leer, no para hacer crucigramas o sudokus); (d) levantarse cada día a la misma hora; (e) evitar las siestas.

Tratamiento e restricción del sueño: es un método que limita el tiempo en la cama hasta donde sea posible al tiempo en que se duerme, produciéndose así una leve deprivación de sueño, que da lugar a un sueño más consolidado. Se aumenta de manera gradual la ventana de sueño en unos días o semanas hasta que se alcanza una duración óptima del sueño.

Entrenamiento para la relajación: procedimientos clínicos destinados a reducir la tensión somática (por ej., relajación muscular progresiva, entrenamiento autogénico) o los pensamientos intrusivos (por ej., meditación) que interfieren con el sueño. La mayoría de las técnicas de relajación necesitan orientación profesional al comienzo, y práctica diaria durante unas semanas.

Terapia cognitiva (pruebas insuficientes de eficacia si se aplica de manera aislada): método psicoterapéutico que tiene por objeto aliviar las preocupaciones excesivas y revisar concepciones erróneas sobre el sueño, el insomnio y sus consecuencias diurnas. Objetivos específicos pueden ser expectativas no realistas sobre el sueño, temor a las consecuencias del insomnio y concepciones erróneas sobre las causas del insomnio.

Educación para la higiene del sueño (pruebas insuficientes como tratamiento aislado): orientaciones generales sobre prácticas saludables (por ej., dieta, ejercicio, consumo de drogas) y factores ambientales (por ej., luz, ruido, teperatura) que pueden promover o interferir con el sueño: (a) evitar los estimulantes (cafeína, nicotina) unas horas antes de ir a la cama; (b) evitar el consumo de alcohol poco antes de ir a la cama, porque fragmenta el sueño en la segunda parte de la noche; (c) ejercicio regular, que puede hacer el sueño más profundo; (d) no mirar el reloj; (e) mantener el ambiente de la habitación en la oscuridad, tranquilo y cómodo.

Terapia cognitiva conductual: combinación de cualquiera de las anteriores (por ej., restricción del sueño, instrucciones de control de estímulos, relajación) y técnicas cognitivas.

Sobre la relación entre la terapia cognitiva conductual (TCC) y los hipnóticos se dice lo siguiente:

Los resultados de los estudios en los que se han comparado directamente los efectos de la TCC y el tratamiento farmacológico del insomnio demuestran que estas dos formas de tratamiento son eficaces a corto plazo, y que los fármacos producen resultados con mayor rapidez en la fase aguda del tratamiento (1ª semana), aunque tienen una eficacia equivalente a corto plazo (4-8 semanas). Los pacientes que reciben TCC mantienen su mejoría con el tiempo, mientras que los tratados exclusivamente con fármacos tienden a recaer tras la suspensión del tratamiento. Durante el tratamiento inicial las intervenciones combinadas tienen una ligera ventaja comparadas con cada modalidad (TCC o fármacos) por separado, pero esta ventaja no siempre persiste con el tiempo. Los efectos a largo plazo son más equívocos y algunos estudios sugieren que una intervención combinada produce efectos beneficiosos más sostenidos que los fármacos solos, aunque otros indican mayor variabilidad de un paciente a otro en los resultados a largo plazo.