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Última actualización: 12/11/2019
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Ref. ID 91465
 
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Cohen SP. Epidural steroid injections for low back pain
British Medical Journal (BMJ)
17 de septiembre 2011
Volumen 343 nº 7823 página(s) 543-4

Se comenta el ensayo clínico de Iversen et al-91473 sobre tratamiento de la radiculopatía lumbar crónica (>12 semanas) con inyecciones epidurales caudales de corticoide o suero salino (doi: 10.1136/bmj.d5278).

Estudios recientes indican que alrededor de una tercera parte de los pacientes con lumbalgia crónica tienen un dolor predominantemente neuropático. Por otra parte, la ciática responde mejor a las intervenciones terapéuticas que la lumbalgia inespecífica.

A pesar de que se han usado desde hace más de 50 años y de que constituyen la intervención terapéutica empleada con mayor frecuencia, la eficacia de las inyecciones epidurales de corticoides no es evidente. De unos 35 ensayos clínicos publicados en los que se ha evaluado su eficacia, algo más de la mitad mostraron algún efecto beneficioso. También se ha documentado que las revisiones sistemáticas escritas por personas que realizan estas inyecciones tienden a dar resultados más optimistas que las escritas por los que no las realizan. Las razones de estas discrepancias radican en diferencias de métodos, de tratamiento y, quizá más importante, en los criterios de selección de los pacientes.

En el citado ensayo clínico de Iversen et al-91473 se incluyeron tres grupos que recibieron tratamiento activo; todos ellos recibieron dos inyecciones con un intervalo de dos semanas: falsas inyecciones subcutáneas superficiales en el hiato sacro y no en el canal medular, inyecciones epidurales caudales sólo con suero salino e inyecciones epidurales caudales con una combinación de suero salino y acetónido de triamcinolona.

Se registraron mejorías en todos los grupos, pero no hubo diferencias significativas entre ellos en la variable principal (índice de incapacidad de Oswestry).

La decisión de incluir un segundo grupo de control que recibió suero salino por vía epidural estaba justificada, porque hay datos que indican que la administración epidural de soluciones sin corticoides puede ser beneficiosa. Las causas podrían ser que se lavarían citocinas inflamatorias, que se produciría lisis del tejido cicatricial, o que el anestésico local ejercería cierto efecto. No obstante, dado que no se demostró ningún efecto beneficioso del tratamiento, la estrategia de incluir dos grupos de control (cuyo objetivo era distinguir entre los efectos perineurales de los corticoides y la propia vía epidural) no sirvió de nada. En un ensayo clínico parecido se observó que las inyecciones epidurales de corticoides producían un alivio mayor que el producido por el suero salino epidural y los corticoides por vía intramuscular, los cuales fueron a su vez más eficaces que el suero salino por vía intramuscular.

La falta de eficacia de los corticoides comparados con el suero salino podría explicarse porque aquellos fueron inyectados a través de la raíz caudal, lo que significa que las áreas a las que se dirige el tratamiento (por ej., L4-S1) estaban lejos del punto de inyección. Aunque las inyecciones caudales pueden ser eficaces para el tratamiento del dolor neuropático, las inyecciones dirigidas a un punto concreto con las que se deposita el corticoide directamente sobre la raíz nerviosa afectada y en el espacio ventral epidural (inyecciones “transforaminales”) son más eficaces.

El autor finaliza con conclusiones algo imprecisas:

“En conjunto, las inyecciones epidurales de corticoides parecen ser beneficiosas pero sólo producen una mejoría modesta en pacientes cuidadosamente seleccionados con síntomas predominantemente radiculares”.

“Después de que unos 35 ensayos clínicos no hayan podido dar una respuesta definitiva sobre la eficacia de las inyecciones epidurales de corticoides, es poco probable que otros ensayos la den en el futuro”.

“A pesar de los resultados negativos, este ensayo no debe ser mal interpretado como sugestivo de que las inyecciones epidurales de corticoides no tienen lugar en el tratamiento de la lumbalgia neuropática. Incluso si sólo una pequeña proporción de personas afectadas puede volver al trabajo o puede evitar la cirugía –tal como se observó en un ensayo clínico realizado por cirujanos especializados en columna- esto sugiere que las inyecciones epidurales de corticoides pueden constituir un tratamiento adjunto eficaz si se usan con prudencia”.

“Aunque estos resultados no dan una respuesta definitiva sobre la eficacia de las inyecciones epidurales de corticoides, encajan claramente en un rompecabezas de complejidad creciente. En pacientes con radiculopatía aguda o subaguda secundaria a hernia discal en los que medidas más conservadoras no han mejorado el dolor, las inyecciones epidurales de corticoides deben ser consideradas como parte de un plan terapéutico multidisciplinario que incluya ejercicios y fisioterapia. Las personas con dolor crónico o no remitente y no radicular, con estenosis medular, también pueden mejorar con este tratamiento, pero el número que es necesario tratar es considerablemente más alto. Siempre se debe guiar la colocación de la aguja con radiología y la via transforaminal parece aliviar más que la caudal o la convencional interlaminar.
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