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Última actualización: 18/1/2020
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Ensrud KE, Schousboe JT. Vertebral fractures
The New England Journal of Medicine (N Engl J Med)
28 de abril 2011
Volumen 364 nº 17 página(s) 1634-42

A partir de la presentación de un caso de fractura vertebral en una mujer pasada la menopausia, se revisa la actuación clínica en estos casos. Se reproducen aquí algunos apartados del artículo.

TRATAMIENTO

Tratamiento del dolor

Las fracturas vertebrales pueden ser causa de dolor intenso, hasta el punto que puede obligar al ingreso en hospital. No hay información sobre el tratamiento de este dolor obtenida de ensayos clínicos. En la práctica se usan AINE, analgésicos opiáceos (incluido tramadol), lidocaína transdérmica y fármacos para el dolor neuropático (por ej., antidepresivos tricíclicos)

Los resultados de ensayos clínicos de pequeño tamaño sugieren que la calcitonina podría reducir modestamente el dolor por fractura vertebral aguda.

Rehabilitación

Hay pocas pruebas obtenidas en ensayos clínicos que indiquen que los programas de ejercicios terapéuticos para reducir el dolor reduzcan el dolor y mejoren la fuerza, el equilibrio, la función y la calidad de vida; no obstante, los resultados de los diferentes ensayos no son consistentes.

Las ortosis vertebrales no han sido evaluadas de manera apropiada en ensayos clínicos controlados.

Vertebroplastia y cifoplastia

Las pruebas de eficacia de los procedimientos de aumento vertebral (vertebroplastia y cifoplastia) han sido obtenidas solamente en estudios observacionales, excepto dos pequeños (no propiamente) ensayos clínicos que tienen el inconveniente de que en ellos los controles fueron históricos. Ambos procedimientos implican un riesgo (pequeño) de pérdida epidural sintomática de cemento causante de lesión de la raíz nerviosa (en 0,4 a 4% de los pacientes) y embolia pulmonar por cemento (alrededor de 0,1%). Más preocupante es la posibilidad que estas técnicas pudieran incrementar el riesgo de fracturas vertebrales subsiguientes por aumentar la sobrecarga mecánica de las vértebras adyacentes a las operadas.

Calcio y vitamina D

Todas las guías de práctica clínica recomiendan tratar la osteoporosis con calcio (a partir de 1.000 mg al día) y vitamina D (a partir de 600 UI al día). No obstante, no hay ensayos clínicos en los que se haya demostrado que estas medidas reducen el riesgo de nueva fractura vertebral ni con calcio o vitamina D solos ni con la asociación de ambos.

Tratamiento farmacológico

Se citan los conocidos ensayos clínicos scon bifosfonatos por vía oral (alendronato, ibandronato y risedronato), o intravenosa (ácido zoledrónico), moduladores del receptor estrogénico (bazedoxifeno, lasofoxifeno y raloxifeno, hormona paratiroidea, denosumab, ranelato de estroncio y calcitonina (aunque la eficacia publicada de calcitonina para reducir nuevas fracturas vertebrales es discutible).

Conclusiones y recomendaciones

Cuando la radiografía sugiere la presencia de una fractura vertebral, el diagnóstico debe ser confirmado con un estudio radiográfico de columna. La identificación de una fractura vertebral revela la presencia de osteoporosis, independientemente de la puntuación de DMO del paciente. Los objetivos inmediatos del tratamiento deben ser aliviar el dolor y preservar la movilidad. Para ello puede ser necesario usar analgésicos opiáceos (algo discutible a la luz –o mejor dicho oscuridad- de la falta de ensayos clínicos en los que estos fármacos hayan sido comparados con otros analgésicos. A pesar de la incertidumbre sobre el valor de los ejercicios terapéuticos, los autores recomiendan un programa específico que incorpore la reeducación postural más ejercicios para mejorar la fuerza del extensor dorsal y la movilidad.

Dado que las fracturas vertebrales se asocian a un aumento del riesgo de otras fracturas, el objetivo a largo plazo debe ser reducir este riesgo. Se recomienda una ingesta de 1.000 a 1.200 mg de calcio al día y de 600 a 800 UI de vitamina D al día (por dieta, suplementos o ambos) a pesar de que el efecto beneficioso de esta práctica no esté confirmado de manera sólida. Los autores atribuyen al alendronato genérico una eficacia considerable, falta de efectos indeseados y coste aceptable.