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Última actualización: 24/10/2020
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Anónimo. Traitement de la maladie de Parkinson. Réduire les fluctuations motrices sous lévodopa
La Revue Prescrire (Prescrire)
abril 2011
Volumen 31 página(s) 273-9

Un 40% de los pacientes con enfermedad de Parkinson tratados con levodopa sufren fluctuaciones motoras tras 4 a 6 años de tratamiento. El fraccionamiento la dosis diaria de levodopa puede ser útil para reduir su aparición. La forma de liberación prolongada de levodopa parece aportar una mejoría modesta, pero sin efectos adversos adicionales.

Tras una evaluación en unos 3.000 pacientes, la adición de un agonista dopaminérgico a la levodopa disminuye de promedio 1,5 h la duración diaria de las fases "off", pero aumenta la incidencia de discinesias y alucinaciones. El pramipexol, un agonista no ergótico que no se asocia a fibrosis, es el agonista dopaminérgico mejor evaluado en esta situación, pero no se ha mostrado mejor que el ropinirol.

En un análisis de dos ensayos clínicos comparativos con placebo en 748 pacientes tratados con levodopa, la adición de rasagilina redujo en una hora la duración de las fases "off". Los ensayos con selegilina son menos concluyentes. Estos fármacos pueden producir arritmias, ictus e infarto de miocardio. Hay dudas sobre el aumento de mortalidad por selegilina.

Tras una evaluación en unos 4.000 pacientes, añadir entacapona o tolcapona a la levodopa reduce en una hora la duración diaria de las fases "off". Dado el riesgo de hepatitis mortal, la relación beneficio-riesgo de la tolcapona es desfavorable. La entacapona puede producir numerosas interacciones y posiblemente aumente el riesgo de cáncer de próstata.

La apomorfina en inyección subcutánea aumenta en 20 minutos los bloqueos que aparecen durante las fases "off". En perfusión subcutánea continua es de manejo delicado. Puede producir alucinaciones y síndromes confusionales, así como nódulos en los puntos de perfusión.

Los resultados de un estudio muestran que el gel duodenal de levodopa+carbidopa mejoran los trastornos motores, pero requiere una estomía digestiva y es fuente de numerosos efectos adversos.

La amantadina tiene un efecto modesto sobre la reducción de las discinesias. Para reducir las discinesias, la relación beneficio-riesgo de la clozapina es desfavorable.

La estimulación eléctrica del núcleo subtalámico es el método eléctrico mejor elvaluado. En tres ensayos aleatorizados comparativos con tratamiento médico optimizado en 777 pacientes, esta técnica ha mostrado mejorar globalmente la calidad de vida, reducir los síntomas motores y aumentar unas 4 h al día la duración en fase "on" sin discinesia. Los riesgos, no obstante, son importantes, con una mortalidad de un 1%, sobre todo por hemorragia cerebral, TEP o suicidio. Otros efectos adversos graves son infecciones, depresión y trastornos del habla.

En conclusión, con los datos disponibles, en caso de aparición de trastornos motores con levodopa a pesar del ajuste posológico, la primera elección es añadir un agonista dopaminérgico no ergótico, como el pramipexol o el ropinirol. En caso de fracaso, la selegilina y la entacapona son alternativas a individualizar según los efectos adversos. La apomorfina en inyecciones discontinuas a veces es útil para una supresión rápida de los bloqueos durante las fases "off". La apomorfina en perfusión subcutánea y la administración por sonda de un gel duodenal de levodopa son alternativas a discutir en algunos casos difíciles.
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