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Última actualización: 21/7/2018
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Ref. ID 86223
 
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Avorn J, Schneewiss S. Immunosuppressants, mortality, and risk of cancer
British Medical Journal (BMJ)
11 de julio 2009
Volumen 339 página(s) 59-60

Se comenta el estudio retrospectivo de cohortes de Kempen et al-86239 sobre mortalidad asociada al uso de inmunosupresores en el tratamiento de enfermedades inflamatorias oftálmicas no infecciosas.

Se comenta la necesidad de la farmacovigilancia y la farmacoepidemiología, tras los ensayos clínicos previos a la autorización de nuevos fármacos, que son de corta duración, a menudo controlados con placebo, y con frecuencia basados en el examen de variables subrogadas. Esta necesidad es particularmente notoria con fármacos que modifican las funciones inmunitarias, sobre todo los inhibidores del factor de necrosis tumoral.

Los resultados obtenidos hasta ahora con estos fármacos, usados no sólo en oftalmología sino también en muchas otras patologías (enfermedad de Crohn, artritis reumatoide, psoriasis), han sido difíciles de interpretar, porque se usan en el tratamiento de enfermedades que por sí mismas se asocian a un incremento del riesgo de cáncer y de la mortalidad. Por el contrario, el estudio comentado de Kempen et al-86239 fue realizado en pacientes con enfermedades no asociadas a este incremento de riesgo de cáncer ni de la mortalidad. Los resultados mostraron un incremento de la mortalidad por todas las causas y de la mortaldiad por cáncer asociado a los anti-TNF, pero los autores son prudentes en la interpretación de sus resultados.

Esto plantea la cuestión de cómo interpretar los riesgos identificados en estudios observacionales como el comentado, con su riesgo inherente de selección. Los resultados son compatibles con dos conclusiones: que los anti-TNF aumentan la mortalidad global y la mortalidad por cáncer, y que los anti-TNF son usados preferentemente en los pacientes con peor pronóstico. Dado que en el estudio se incluyó a pacientes que ya tomaban inmunosupresores desde hacía tiempo y a nuevos usuarios, esto puede introducir un sesgo, porque los que ya venían usando el fármaco pueden ser los pacientes que los toleraron bien al inicio del tratamiento, lo que los hace diferentes de los nuevos usuarios, compuestos por pacientes que los van a tolerar y pacientes que no los van a tolerar, o pacientes que reciben el nuevo fármaco porque no toleraron el antiguo. Todo ello puede hacer que los fármacos más antiguos parezcan más seguros que los más modernos.

Además, los resultados se basan solamente en 11 casos de muerte en estos pacientes. Un 74% de los usuarios de anti-TNF presentaban enfermedad inflamatoria sistémica, que constituye por si misma un importante factor de riesgo de mal pronóstico. El exceso de riesgo asociado a los anti-TNF desaparece cuando se excluye a este subgrupo de pacientes. Por otra parte, la cuestión crucial del posible efecto de la comorbididad se ajustó con la puntuación de Charlson, que constituye una medida no ajustada desarrollada hace más de 20 años para otros fines, que en estudios farmacoepidemiológicos ha sido sustituida por otras medidas más precisas de comorbididad. Por lo tanto, no se puede estar seguro de que la comorbididad no ocular fuera bien controlada en estos análisis.

Hay que tener en cuenta que los casos de muerte en los pacientes expuestos a anti-TNF se atribuyeron a causas diferentes, lo que reduce la plausibilidad biológica de una posible asociación causal. Además, entre los pacientes expuestos a anti-TNF la duración del seguimiento fue de 2,8 a 7,1 años, pero la exposición a estos fármacos duró (mediana) solamente 1,2 años, lo que también reduce la plausibilidad biológica.

Por supuesto, estas limitaciones metodológicas no descartan la posibilidad de que los inmunosupresores anti-TNF aumenten la mortalidad global ni la mortalidad por cáncer. El estudio de Kempen et al-86239, como afirman sus autores, indica la necesidad de realizar más estudios, y que el clínico no debe ni rechazar ni aceptar de manera acrítica el uso de estos fármacos hasta que se disponga de información adicional obtenida en estudios observacionales realizados de manera meticulosa.


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