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Última actualización: 25/2/2021
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Anónimo. Prévention par antiagrégants chez les patients à risque cardiovasculaire très élevé
La Revue Prescrire (Prescrire)
abril 2009
Volumen 29 página(s) 283

En algunos pacientes con antecedente de enfermedad cardiovascular, el riesgo de trombosis arterial es muy elevado.

Tras un accidente vascular cerebral (AVC) isquémico, el AAS reduce la morbimortalidad cardiovascular (se eviatían de uno a dos AVC cada año por cada 100 pacientes tratados). En ensayos clínicos en más de 9.000 pacientes con un AVC, la ventaja de la combinación de AAS y dipiridamol frente a AAS solo es de escasa magnitud (un acontecimiento vascular en menos de un 2% de los pacientes seguidos entre 2 y 4 años), sin diferencias en la mortalidad global. Las cefaleas y los trastornos digestivos son los principales efectos adversos del dipiridamol. En esta situación, los resultados de tres ensayos clínicos comparativos sugieren que un anticoagulante oral tiene una relación beneficio-riesgo desfavorable frente al AAS solo.

Tras un infarto de miocardio (IAM), el AAS reduce la mortalidad (aproximadamente una muerte por 100 pacientes tratados duratne 27 meses). En caso de angor inestable, el AAS reduce el riesgo de IAM (un IAM evitado por 100 pacientes tratados durante un año). Ningún otro antiagregante ha mostrado mejor eficacia.

Después de una angioplastia coronaria, en caso de implantación de un stent, se recomienda la combinación de AAS y clopidogrel, durante 4 semanas si es metálico o prolongada durante un año si es con fármaco activo. Después, como en caso de angioplastia sin colocación de stent, el AAS solo es el antiagregante plaquetario mejor evaluado.

En los pacientes con fibrilación auricular con riesgo elevado de embolia, los resultados de nueve ensayos clínicos en más de 3.500 pacientes, la warfarina resultó más eficaz que el AAS para reducir el riesgo de AVC isquémico o hemorrágico. Cuando el INR se mantiene entre 1,6 y 3, se considera que el riesgo clínico de hemorragia no aumenta. En los pacientes con fibrilación auricular de bajo riesgo o moderado, una prevención con AAS parece suficiente.

En caso de arteriopatía obliterante de extremidades inferiores, la ventaja de clopidogrel frente al AAS sólo se ha observado en un ensayo clínico, en 2.161 pacientes, hace más de 12 años. Según los resultados, el clopidogrel permite evitar un AVC isquémico más que el AAS por cada 200 pacientes tratados durante un año. En otro ensayo se ha observado que añadir un anticoagulante al tratamiento antiagregante no aumenta la eficacia e incrementa el riesgo de hemorragias graves.

No se ha demostrado que el clopidogrel se asocie a menos hemorragias digestivas graves que el AAS a dosis menores de 300 mg. Tras una hemorragia digestiva por úlcera gastroduodenal inducida por AAS, un ensayo ha mostrado que la combinación de AAS con un inhibidor de la bomba de protones (IBP) es más eficaz que la sustitución del AAS por clopidogrel.

La relación beneficio-riesgo de la ticlopidina es claramente desfavorable.

En conclusión, el AAS es el antiagregante plaquetario de elección. El clopidogrel se recomendaría sólo en combinación con AAS en los pacientes sometidos a angioplastia con implantación de un stent, durante un año como máximo.