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Última actualización: 5/12/2019
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Schiffman M, Wacholder S. From India to the world - A better way to prevent cervical cancer
The New England Journal of Medicine (N Engl J Med)
2 de abril 2009
Volumen 360 nº 14 página(s) 1453-5

En el ensayo clínico de Sankaranarayanan et al-85546 sobre cribado del cáncer de cuello de útero en más de 130.000 mujeres en India, se demostró claramente que una sola tanda de cribado del virus del papiloma humano (VPH) redujo de manera espectacular la incidencia de cáncer de cuello de útero avanzado y la mortalidad por esta enfermedad en los 8 años siguientes, mucho más que una prueba de citología convencional o un examen visual del cérvix con ácido acético.

Las implicaciones de este ensayo son inmediatas y de aplicación global: los expertos internacionales en prevención del cáncer de cuello de útero deben adoptar la prueba de determinación del VPH y aplicarla de manera generalizada. Los países pobres no necesitan aplicar programas de citología con prueba de Papanicolaou a gran escala, que para ser efectivos exigen el cribado repetido. El examen visual por trabajadores de salud, que es la opción menos cara pero también la menos precisa, podría reducir ligeramente la mortalidad.

Cada año ocurren en el mundo alrededor de 500.000 nuevos casos de cáncer de cuello de útero, un 80% de ellos en países pobres. En estos países hay pocas probabilidades de cribado de cualquier tipo durante toda una vida de una mujer. El cribado del VPH y de las alteraciones citológicas asociadas no es coste-efectivo en mujeres jóvenes, porque la infección por VPH es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) frecuente en mujeres jóvenes, que generalmente se resuelve de manera espontánea.

Una sola prueba de detección del VPH realizada 15-20 años después de la edad mediana de la primera relación sexual detectará muchos casos de infección persistente y lesión precancerosa fácilmente tratables, y limitará un número considerable de tratamientos innecesarios.

Las “muy publicitadas” vacunas contra los VPH 16 y 18, recientemente aprobadas, no evitan la necesidad de cribado del VPH, ni que se conviertan en asequibles y sean usadas de manera generalizada. No van a determinar una reducción ssutancial de las tasas de cáncer de cuello de útero durante décadas, porque el período de latencia entre la infección y la aparición de cáncer es largo. Tal como demuestra el ensayo clínico realizado en India, el cribado del VPH puede disminuir la tasa de mortalidad por cáncer de cérvix en los 5 a 10 años siguientes a su realización.

Cuando se disponga de vacunas mejores, que protejan contra otras cepas del VPH y que necesiten un menor número de dosis, lo ideal será vacunar a las niñas y efectuar cribado de sus madres durante una generación.

Para planificar un programa de cribado del VPH es esencial conocer la prevalencia de la infección por VPH por estratos de edad. En el ensayo de India el cribado fue eficaz porque sólo un 10% de las mujeres examinadas dieron resultado positivo. Aunque a partir de los 30 años la prevalencia de VPH suele disminuir, en algunas regiones pobres se mantiene en cifras superiores a 20% por encima de esta edad.

Las pruebas asequibles y fiables de determinación del ADN del VPH son ya una realidad. Se está usando una prueba sencilla y muy sensible de bajo coste en proyectos de demostración en varios países.

En algunas regiones, la colposcopia y biopsia de lesiones sospechosas en mujeres positivas para VPH (procedimientos que fueron aplicados en el ensayo clínico en India) quizá podrán ser eliminadas de los programas de prevención, para ser sustituidas por protocolos de “cribado y tratamiento” que minimicen los costes y las pérdidas para el seguimiento. El examen de lesiones con ácido acético podría ser el paso siguiente del cribado en mujeres que den positivo a la prueba del VPH, pero sólo para descartar casos obvios de cáncer y otras alteraciones que no puedan ser tratadas por crioterapia. Sin embargo, es posible que la calidad de las técnicas de crioterapia no sea suficiente para que los prometedores resultados alcanzados se conviertan en realidad. Se deberá desarrollar un tratamiento ambulatorio óptimo para las mujeres con VPH positivo en países pobres, que incluya a las que presenten alteraciones precancerosas.

Como complemento de los resultados del ensayo clínico realizado en India, ensayos realizados recientemente en Europa y Estados Unidos han demostrado que para la detección de lesiones precancerosas la detección del VPH es mucho más sensible que la citología.

En los países desarrollados, la determinación del VPH a intervalos más largos que los actualmente aplicados a la citología probablemente sustituirá los exámenes citológicos repetidos como método principal de cribado. La citología quizá será útil para estratificar la identificación de las mujeres con VPH positivo y mayor riesgo de cáncer de cuello de útero. En estos países, la transición generalizada desde un buen método (los exámenes citológicos frecuentes) a uno mejor (el cribado menos frecuente del VPH) exigirá disponer de pruebas de calidad asequibles, el establecimiento de intervalos de cribado correctos y de mensajes sanitarios acordes, la promulgación de guías de práctica clínica y el establecimiento de mecanismos de financiación pública que eviten un número excesivo de tratamientos innecesarios de las infecciones benignas.

Será muy importante evitar los tratamientos innecesarios. A cualquier edad, una infección por VPH de inicio reciente debe ser considerada benigna. Un resultado negativo de la prueba del VPH debe determinar menos intervenciones, porque asegura de manera razonable que se puede alargar el intervalo hasta la prueba siguiente. Es significativo que en el ensayo de Sankaranarayanan et al-85546 no se registrara ningún caso de muerte en 8 años en el grupo de mujeres con VPH negativo.


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