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Última actualización: 29/10/2020
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Chobanian AV. Does it matter how hypertension is controlled?
The New England Journal of Medicine (N Engl J Med)
4 de diciembre 2008
Volumen 359 página(s) 2485-8

La hipertensión es uno de los factores de riesgo cardiovascular de mayor prevalencia y repercusión clínica. Se estima que en el mundo hay alrededor de 1.000 millones de adultos con hipertensión. Los resultados de los ensayos sobre el tratamiento de la hipertensión arterial han mostrado de manera rotunda el efecto beneficioso de su tratamiento sobre la reducción del riesgo de cardiopatía isquémica, ictus e insuficiencia cardíaca. Este efecto beneficioso es independiente de la edad, el sexo, los factores de riesgo asociados o el tipo de antihipertensivo utilizado. Sin embargo, esta última cuestión ha generado todo tipo de especulaciones y posicionamientos de expertos. En el ensayo clínico ACCOMPLISH, a doble ciego y multicéntrico (patrocinado por Novartis), se compararon un IECA con amlodipina por una parte, con un IECA e hidroclorotiacida. Sorprendentemente, la primera redujo más la morbimortalidad cardiovascular.

Los resultados se pueden matizar si se considerar la población del estudio. Se trató de pacientes con riesgo cardiovascular elevado, de 68 años de edad media y con cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica, hipertrofia ventricular izquierda o diabetes. De hecho, cuando entraron en el ensayo, un 38% de los pacientes tomaba tres fármacos antihipertensivos.

La mayoría de los estudios comparativos previos con antihpertensivos no han mostrado superioridad de ninguna de las combinaciones ensayadas. Se citan los ejemplos del ensayo STOP-2 en pacientes de edad avanzada (diurético + bloqueador b-adrenérgico frente a IECA + bloqueador de los canales de calcio), INVEST (verapamil con o sin trandolapril frente a atenolol con o sin hidroclorotiacida), ALLHAT (clortalidona, lisinopril o amlodipina con combinaciones subsiguienes en caso de efecto insuficiente), y

ASCOT (amlodipina + perindopril frente a atenolol + diurético).

Sólo los resultados del ensayo LIFE mostraron que losartán fue superior a atenolol respecto a la variable principal cardiovascular (particularmente ictus), a pesar de que las reducciones tensionales fueron similares, aunque en este caso es discutible la elección de atenolol como tratamiento de control para una población con una edad media de casi 70 años.

Hasta ahora no se han realizado ensayos clínicos en los que se haya comparado un IECA + un bloqueador de los canales de calcio con un IECA + un diurético. En el ALLHAT se comparó el tratamiento inicial con un diurético (clortalidona) con el tratamiento inicial con amlodipina. Los resultados favorecieron a la clortalidona. Hay quien opina que la clortalidona tiene mayor potencia y que en el ALLHAT fue administrada a dosis comparativamente mayores que la hidroclorotiacida en el ACCOMPLISH (dosis promedio de 19 mg al día).

El autor se pregunta si, a la luz de estas consideraciones, los resultados del ensayo ACCOMPLISH deben modificar nuestra práctica habitual. Está claro que la hipertensión debe ser tratada, y que el grado de reducción de las cifras tensionales guarda relación directa con el grado de reducción de la morbimortalidad cardiovascular. Todavía no está claro si el fármaco elegido es realmente importante para reducir la presión arterial. En cualquier caso, hay que tener en cuenta, por una parte que el hecho de que la combinación entre un IECA y un bloqueador de los canales de calcio sea superior a la combinación entre un IECA y un diurético debe permitir, incluso a los más ortodoxos, considerar factible la ampliación de la oferta de fármacos de los que se puede esperar un efecto beneficioso. Todo ello sin excluir los diuréticos de esta selección. Las características de los participantes en el ensdayo ACCOMPLISH no fueron las más representativas, de las personas con hipertensión, aunque sí lo fueron de los hipertensos de mayor riesgo.

Ante estos resultados, se debe considerar que diuréticos, IECA, bloqueadores de los canales de calcio, y en menor grado, bloqueadores b-adrenérgicos, pueden constituir una opción inicial adecuada para el tratamiento del paciente con hipertensión. La decisión final debe depender de cada paciente sin perde
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