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Última actualización: 20/2/2021
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Lip GYH. Managing the anticoagulated patient with atrial fibrillation at high risk of stroke who needs coronary intervention
British Medical Journal (BMJ)
8 de noviembre 2008
Volumen 337 página(s) 1110-2

Dada la frecuente asociación entre fibrilación auricular y cardiopatía isquémica, una proporción de pacientes con FA presentan síndromes coronarios agudos o precisan de una intervención coronaria percutánea, con o sin colocación de un stent. Los pacientes con FA que tienen mayor riesgo de ictus son los que se benefician más de los anticoagulantes orales. Un tratamiento doble con ácido acetilsalicílico más clopidogrel o ticlopidina está indicado tras un síndrome coronario agudo para prevenir la isquemia cardíaca recurrente (12 meses) o la trombosis del stent (en este caso un mínimo de 4 semanas en stents metálicos y 6-12 meses para stents recubiertos). Pero añadir una pauta antiagregante doble a un paciente con FA que ya está anticoagulado aumenta de manera significativa el riesgo de sangrado potencialmente grave. Por ejemplo, cuando se combina warfarina con ácido acetilsalicílico en un paciente con enfermedad arterial periférica, el riesgo absoluto de sangrado pasa del 1,2% al 4% a los 3 años. Una terapia triple puede aumenta este riesgo unas 10 veces en pacientes que, además ya se encuentran en situación de vulnerabilidad con una morbididad asociada y factores de riesgo de hemorragia.

Hasta ahora no hay pruebas procedentes de revisiones sistemáticas o ensayos clínicos que permitan clarificar esta cuestión. Se han publicado series de casos en los que se observa una amplia variabilidad en la actuación. La mayor serie de casos publicada hasta el momento sobre tratamiento antiagregante en pacientes anticoagulados (n=426), que han de someterse a una intervención coronaria muestra que la falta de anticoagulación aumenta significativamente la mortalidad (17,8% frente a 27,8%; HR=3,43) y los acontecimientos cardíacos adversos (HR=4,9, 26,5% frente a 38,7%), pero sin diferencias en los sangrados.

Otros estudios en pacientes con infarto de miocardio también sugieren un aumento del riesgo de sangrado en pacientes que toman warfarina con ácido acetilsalicílico, y a los que se añade una tienopiridina. Por otra parte, dicho riesgo también depende de la dosis. No debemos olvidar que la protección de AAS+clopidogrel frente al ictus es inferior en pacientes con FA que la que ofrece la anticoagulación, con un riesgo tromboembólico anual de un 5,6% con antiagregantes respecto a un 3,93% con anticoagulantes (diferencia absoluta del riesgo=1,67%). Y no parece que los efectos del AAS puedan considerarse aditivos a los de la warfarina.

En cualquier caso, hay médicos que prefieren evitar la warfarina mientras los pacientes reciben tratamiento antiagregante. Por ello, dado que los pacientes sometidos a intervención coronaria precisan de manera ineludible tratamiento antiagregante doble, hay quien considera mejor evitar dichas intervenciones en los casos en los que coexista fibrilación auricular que requieran anticoagulación a largo plazo. [En este artículo se revisa el tema y se intenta establecer un marco de actuación en función del riesgo].