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Última actualización: 7/7/2020
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Angell M. Industry-sponsored clinical research. A broken system
Journal of the American Medical Association (JAMA)
3 de septiembre 2008
Volumen 300 nº 9 página(s) 1069-71

En las últimas dos décadas la industria farmacéutica ha obtenido un control sin precedentes sobre la evaluación de sus propios productos. La mayor parte de la investigación sobre medicamentos de prescripción es financiada por la industria, y hay pruebas crecientes de que con frecuencia se maquillan los resultados de esta investigación para hacer que sus medicamentos parezcan mejores y más seguros.

Dos recientes artículos ilustran este problema: uno demostró que muchas publicaciones sobre rofecoxib que habían sido principal o exclusivamente atribuidas a investigadores universitarios habían sido escritas en realidad por empleados de Merck. El otro demuestra que la compañía manipuló el análisis de los resultados de dos ensayos clínicos para que la mortalidad causada por rofecoxib pareciera menor a la real. El sesgo en la manera cómo la investigación financiada por la industria es realizada y publicada no es inusual, y de ningún modo se limita a Merck.

Según la autora, el problema no es tanto el propio patrocinio o financiación, sino el modo como se realiza. Antes de los ochenta las ayudas de la industria a instituciones universitarias daban total responsabilidad a los miembros de la facultad. Ellos diseñaban los estudios, analizaban e interpretaban sus resultados, escribían los artículos y decidían donde publicarlos. Generalmente, ni los investigadores ni sus instituciones tenían otras relaciones financieras con las compañías patrocinadoras.

No obstante, en los últimos años las compañías patrocinadoras se han involucrado profundamente en todos los aspectos de la investigación sobre sus productos. A menudo diseñan los ensayos, analizan sus resultados, escriben los artículos y deciden si los publican, dónde y cómo. En algunos ensayos multicéntricos, los "autores" no pueden ni tan solo tener acceso a sus propios resultados. La asociación de la industria norteamericana (la PhRMA) justificó este hecho de este modo: "Como propietarios de la base de datos del estudio, los promotores tienen el derecho de determinar quién tiene acceso a ella". De este modo los investigadores se han convertido en poco más que mano de obra alquilada, que suministra pacientes y recoge datos según el protocolo dictaminado por la compañía.

Además, ha surgido la enorme industria de las CRO, redes comerciales de médicos que suministran pacientes. Su único cliente es la industria, de modo que están dispuestas a lo que esta les mande.

Además de recibir becas, los investigadores universitarios tienen otras relaciones financieras con los patrocinadores de su investigación. Son consultores pagados, miembros de comités y a menudo incluso accionistas. Antes estas relaciones estaban prohibidas por sus instituciones, pero en la actualidad estas mismas instituciones tienen extensas relaciones financieras con la industria farmacéutica. En una reciente revisión se halló que alrededor de dos terceras partes de las facultades de medicina en Estados Unidos tienen acciones en compañías patrocinadoras de su investigación. Un estudio sobre departamentos universitarios halló que dos tercios tienen ingresos de compañías farmacéuticas y tres quintas partes tienen ingresos personales de compañías farmacéuticas.

Se citan las relaciones del profesor de Psiquiatría de la Universidad de Stanford Alan Schatzberg, futuro presidente de la Asociación Americana de Psiquiatría, propietario de una inversión de 6 M$ en una compañía que investiga la mifepristona en el tratamiento de la depresión psicótica, y a la vez investigador principal de un proyecto del NIH sobre la misma cuestión. Se cita la actitud y comportamiento "elusivos" de la propia Universidad de Stanford en relación con esta cuestión.

Se cita el sesgo de publicación (negativo sobre los estudios negativos, positivo sobre los positivos), con el ejemplo concreto de los antidepresivos ISRS. Se cita específicamente el caso de GSK con la paroxetina. Según un documento interno de la compañía obtenido por el Canadian Medical Association Journal, directivos de la compañía decidieron suprimir los resultados negativos de un estudio, porque "Sería comercialmente inaceptable incluir una afirmación de que la eficacia no ha sido demostrada, porque esto afectaría el perfil de la paroxetina".

La investigación clínica publicada es a menudo sesgada, generalmente porque los estudios son diseñados de manera que casi de manera inevitable den resultados favorables al promotor. Esto se puede hacer de muchas maneras:

- el fármaco de comparación se da a dosis demasiado bajas para favorecer la imagen de eficacia del fármaco del promotor,

- el fármaco de comparación se da a dosis demasiado altas, para favorecer la imagen de seguridad del fármaco del promotor,

- se elige una variable compuesta, de manera que se pueda seleccionar un resultado positivo como la variable "principal",

- se publica sólo parte de los resultados (por ej., la primera mitad del ensayo CLASS con celecoxib),

- se reducen las pruebas de efectos adversos graves, como ocurrió en el ensayo VIGOR con el infarto de miocardio asociado a rofecoxib,

- o bien se compara el nuevo fármaco con placebo, en lugar de con un fármaco existente.

Los conflictos de intereses pueden sesgar no sólo la investigación. También pueden afectar los contenidos de las guías de práctica clínica publicadas por organismos profesionales y de la administración pública, así como decisiones de la FDA:

- Un estudio sobre 200 grupos de expertos que preparaban y publicaban guías de práctica clínica halló que más de un tercio de los autores reconocían que tenían algún interés monetario en los fármacos que recomendaban.

- Ocho de los 9 miembros del grupo de expertos que elaboró las últimas recomendaciones sobre tratamiento de la hipercolesterolemia tenían relaciones con los fabricantes de estatinas.

- De los 170 profesionales que contribuyeron a la 4ª edición del DSM de la American Psychiatric Association, 95 tenían relaciones financieras con compañías farmacéuticas, al igual que todos los que contribuyeron a las secciones sobre esquizofrenia y depresión.

- Muchos miembros de los 16 comités asesores de la FDA sobre registros de nuevos medicamentos tienen relaciones financieras con la industria farmacéutica.

Si se examina el conjunto de estos hechos, sería ingenuo creer que el sesgo es sólo cuestión de unos pocos casos aislados. El médico ya no puede fiarse de las revistas científicas para tener una información válida y fiable. "Esta es la conclusión a la que llegué a pesar de resistirme a ello en las dos décadas en que fui directora del NEJM, y que he reforzado en los años siguientes. La realidad es que los clínicos ya no saben cuán eficaces y seguros son los medicamentos de prescripción, pero estos productos probablemente no son tan buenos como indican las publicaciones científicas".

El médico que debería ser escéptico ante los anuncios de medicamentos y las afirmaciones de los visitadores médicos tiende a fiarse de las publicaciones médicas con revisión por pares. Una consecuencia del sesgo de estas publicaciones es que el médico aprende a practicar un estilo de medicina que supone un uso intensivo de los medicamentos. Incluso en las situaciones en las que las modificaciones del estilo de vida serían más eficaces, el médico y sus pacientes creen a menudo que hay un fármaco para cada problema y para cada motivo de malestar. Además, se hace creer al médico que los medicamentos de marca más nuevos y más caros son superiores a los viejos fármacos o a los genéricos, a pesar de que raramente hay pruebas de ello, pues generalmente los promotores no comparan sus fármacos con los antiguos a dosis equivalentes. Finalmente, el médico aprende a usar los medicamentos para indicaciones y en condiciones no autorizadas, creyendo que hay pruebas de calidad que avalan este uso. Aunque las compañías no están autorizadas a promover el uso de fármacos en indicaciones no autorizadas, con frecuencia los "líderes de opinión" promueven tal uso, en forma de actividad de formación continuada o de investigación.

La autora ha propuesto la creación de un Instituto para los Ensayos Clínicos de Medicamentos de Prescripción en el NIH, que administre los ensayos clínicos con medicamentos de prescripción, incluidos los ensayos anteriores a la comercialización de fármacos que deban ser presentados a la FDA como parte de dossier de registro. Es absurdo que sean las propias compañías, propiedad de inversores, las responsables de la evaluación de sus propios productos. A pesar de ello, muchos investigadores universitarios y sus instituciones pretenden lo contrario, lo que resulta conveniente y económicamente beneficioso para ellos. Por el contrario, deberían ser los primeros en actuar para reformar el sistema de investigación clínica y no dejarlo en manos de la administración pública o de los abogados. Es más que una cuestión de percepción o de apariencias: se trata de un problema de salud pública.


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