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Última actualización: 20/11/2019
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Ref. ID 82071
 
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Cohen SP. Cannabinoids for chronic pain
British Medical Journal (BMJ)
26 de enero 2008
Volumen 336 página(s) 167-8

Los cannabinoides han sido usados para tratar el dolor desde hace más de 4000 años. En la última década esta cuestión ha recibido mayor atención, tras la identificación de por lo menos dos subtipos de receptores cannabinoides y la publicación de numerosos ensayos clínicos en los que se ha examinado la eficacia de los derivados del THC en el tratamiento del dolor agudo, el dolor causado por enfermedades crónicas no malignas y el dolor oncológico. Hay pruebas sólidas de su eficacia en el tratamiento del dolor oncológico, el dolor central y el dolor relacionado con la espasticidad, pero las pruebas relativas a la eficacia en el tratamiento del dolor agudo son menos claras, y las relativas al dolor neuropático menos todavía.

Se comenta el ensayo clínico cruzado de Frank et al-82079, en el que se comparó la dihidrocodeína con nabilona, y en el que la primera fue superior a nabilona en 96 pacientes con cuadros diversos de dolor neuropático. Se registró una diferencia de 6 mm en la escala analógica visual (EAV), favorable a la dihidrocodeína. Hay que tener en cuenta que sólo una pequeña proporción de pacientes tenía dolor central o dolor por espasticidad, precisamente las formas de dolor que mejor responden a los cannabinoides. Casi la mitad tenían dolor por traumatismo o quirúrgico.

Estos resultados son consistentes con lo conocido hasta ahora sobre opiáceos y cannabinoides. Hace tiempo se creía que el dolor neuropático es resistente a los opiáceos, pero actualmente hay pruebas indiscutibles de que responde a los opiáceos, aunque a dosis más altas que las necesarias para el tratamiento del dolor nociceptivo. Por el contrario, las pruebas en favor de los cannabinoides en el tratamiento del dolor neuropático y otros cuadros dolorosos crónicos no malignos, aunque en general positivas, son menos sólidas y se limitan principalmente a los análogos sintéticos. La mayoría de los participantes en el ensayo clínico tenían dolor neuropático periférico.

Es una lástima que los participantres padecieran formas de dolor tan heterogéneas, lo que, junto al bajo número de participantes, limita extraordinariamente el poder estadístico para el análisis de subgrupos.

¿Cuáles son las implicaciones clínicas? Los cannabinoides no deben ser usados como tratamiento de primera elección en pacientes con dolor no filiado, porque su efecto analgésico es limitado y se asocian a una elevada prevalencia de efectos adversos: más de un 80% de los participantes notificaron fatiga, más de 50% somnolencia y sensación de estar enfermos y más de 25% sensación de "estar colgado" o de sentirse raro. Sin embargo, en ensayos anteriores se ha demostrado que un pequeño subgrupo de pacientes con dolor neuropático y otras formas de dolor crónico pueden mejorar con cannabinoides.

Una diferencia clave entre el ensayo clínico comentado y los anteriores fue que en este último entre los criterios de inclusión se determinó la alodinia (que significa dolor evocado) y la disfunción simpática. Sólo una proporción muy limitada de pacientes con dolor crónico experimenta estos síntomas. En la actualidad, en que el tratamiento del dolor se basa idealmente en el mecanismo de su producción, el tratamiento farmacológico debe dirigirse preferentemente a los generadores específicos del dolor. En la esclerosis múltiple, la enfermedad para la que se dispone de pruebas más sólidas sobre la eficacia de los cannabinoides, las manifestaciones de dolor más frecuentes son disestesias espontáneas o continuadas, que tienen mecanismo diferente de la alodinia.

Otra posible limitación del ensayo comentado es que los resultados fueron evaluados sólo al cabo de seis semanas, un período demasiado breve para que se pueda detectar plenamente el riesgo bajo pero clínicamente significativo de efectos adversos neuropsiquiátricos como psicosis, depresión, déficit cognitivo y adicción. Análogamente, las reducciones obtenidas a corto plazo de las puntuaciones de dolor no se traducen necesariamente en mejorías duraderas del dolor, la capacidad funcional o el bienestar psicológico.

Finalmente, existe el problema de la prohibición que rodea el uso médico de los cannabinoides. El uso terapéutico de los cannabinoides lleva unos 50 años de retraso, comparado con el uso terapéutico de los opiáceos, con lo que el estigma asociado plantea una considerable barrera a la investigación y el desarrollo. Sin embargo la historia nos enseña que la línea divisoria entre el comportamiento socialmente aceptable y el que no lo es es inseparable del contexto cultural y político.

Se dispone de pruebas sólidas sobre la eficacia de los cannabinoides en el tratamiento del dolor crónico, pero es necesario investigar más para determinar:

- qué diagnósticos, características del dolor y variables clínicas son más sensibles al tratamiento,

- efectividad a largo plazo,

- selección óptima del fármaco y la dosis,

- la relación beneficio/riesgo de combinar cannabinoides con otros fármacos, y

- la manera de minimizar los efectos adversos.
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