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Última actualización: 25/2/2021
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Mohler III ER. Atherothrombosis - wave goodbye to combined anticoagulation and antiplatelet therapy?
The New England Journal of Medicine (N Engl J Med)
19 de julio 2007
Volumen 357 página(s) 293-6

En Estados Unidos, se calcula que una de cada 16 personas (aproximadamente 8,5 millones de personas) presentan arteriopatía periférica. Aunque la claudicación es frecuente y limita gravemente la vida de estos pacientes, la principal causa de muerte deriva de la aterotrombosis carotídea o coronaria, que da lugar a un riesgo de infarto de miocardio (IAM) o ictus que es tres veces mayor que en pacientes sin arteriopatía periférica. Se estima que la mitad de los pacientes con arteriopatía periférica presentan cardiopatía isquémica concomitante. La tasa anual de IAM, ictus o muerte cardiovascular en pacientes con arteriopatía periférica es del 5%.

En pacientes con arteriopatía periférica, se recomienda un tratamiento prolongado con antiagregantes para la prevención de los acontecimientos cardiovasculares, pues reduce en un 25% este riesgo. Sin embargo, a pesar del tratamiento antiagregante muchos pacientes todavía presentaban acontecimientos cardiovasculares.

Con la hipótesis de que la adición de un anticoagulante oral al tratamiento antiagregante podría ser eficaz para el tratamiento de la aterotrombosis en pacientes con arteriopatía periférica, se realizó el ensayo Warfarin Antiplatelet Vascular Evaluation (WAVE), cuyos resultados se publican en este mismo número. Tras un seguimiento medio de 35 meses, en los pacientes tratados con la combinación de un anticoagulante y un antiagregante se observó una reducción no significativa de la variable compuesta de IAM, ictus o muerte de causa cardiovascular, frente a los tratados con el antiagregante solo. Se produjo, no obstante, un aumento significativo de las complicaciones hemorrágicas con la combinación.

¿Por qué la adición de un anticoagulante oral al tratamiento antiagregante no aporta una reducción beneficiosa de los acontecimientos cardiovasculares en pacientes con arteriopatía periférica?

Las diferencias en la patogenia de la formación de trombos venosos y arteriales podrían explicar en parte estos resultados. En el tromboembolismo venoso interviene la reducción del flujo sanguíneo (estasis) y la activación de la cascada de la coagulación, como describía Virchow hace más de 150 años, que predispone a un trombo incluso en un vaso no estenótico. La mayoría de trombosis venosas constan de glóbulos rojos enredados en fibrina y con relativamente pocas plaquetas; por ello se han denominado “trombos rojos”. En cambio, en el sistema arterial los trombos se forman con la influencia de fuerzas locales, activación plaquetaria, y exposición a sustancias trombogénicas en la superficie vascular dañada. El trombo arterial, o “trombo blanco”, está formado típicamente por plaquetas con relativamente poca fibrina y acumulación de glóbulos rojos. Por tanto, es plausible esperar que un anticoagulante sería útil en el tromboembolismo venoso, mientras que un antiagregante plaquetario se utilizaría para prevenir la trombosis arterial. Sin embargo, las diferencias entre las trombosis venosas y arteriales no son absolutas, dado que ambos tipos de trombos son compuestos, en diferentes grados, de plaquetas y fibrina, glóbulos rojos y leucocitos. De hecho, la activación de las plaquetas y de la coagulación son procesos inseparables.

En un ensayo clínico previo en 831 pacientes con arteriopatía periférica se evaluó la combinación de un anticoagulante oral y un antiagregante; hubo 133 muertes en el grupo de tratamiento combinado y 95 en el grupo con ácido acetilsalicílico solo. En otro estudio en el que se evaluó la eficacia de los anticoagulantes orales frente a AAS (no hubo tratamiento combinado) tras cirugía de by-pass infrainguinal, no hubo diferencias entre los dos grupos en las variables secundarias de muerte de causa cardiovascular o muerte por cualquier causa.

En pacientes que han sufrido un IAM, en diversos ensayos clínicos se ha evaluado la eficacia de la administración de un anticoagulante oral junto con AAS, con resultados diferentes. En dos estudios en los que se evaluó un anticoagulante oral con un INR relativamente bajo no mostró efecto beneficioso con la combinación en comparación
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