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Última actualización: 16/9/2019
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Myles PS, Power I. Clinical update: postoperative analgesia
The Lancet (Lancet)
10 de marzo 2007
Volumen 369 nº 9564 página(s) 810-2

Encuestas realizadas en Reino Unido, Estados Unidos y otros países han identificado una prevalencia inaceptable de dolor en pacientes postoperados. Pautas analgésicas sencillas y estandarizadas pueden dar lugar a mejor alivio del dolor y a una reducción de las complicaciones de la cirugía. La creación de servicios o unidadaes de dolor agudo en algunos hospitales también ha promovido mejoras en el tratamientod el dolor postoperatorio.

En los pacientes que se recuperan de una intervención quirúrgica es preciso medir la intensidad del dolor con frecuencia. Esto ayuda a optimizar el tratamiento y a vigilar la aparición de cualquier complicación postoperatoria causante de dolor (por ej., hemorragia oculta, infección, perforación). Se suele hacer con una escala analógica visual (EAV) o mediante puntuación verbal.

Los pacientes sometidos a intervenciones menores pueden ser tratados con analgésicos como paracetamol) o AINE por vía oral, así como con tramadol u oxicodona [no se aportan citas para recomendar los analgésicos opiáceos]. Los sometidos a intervenciones más complejas suelen necesitar opiáceos por vía parenteral o la aplicación de técnicas analgésicas locales (bloqueo regional). Las necesidades de opiáceos se pueden reducir si se administran analgésicos simples de manera concomitante, con el fin de reducir los efectos indeseados de los primeros, como sedación, depresión respiratoria, náusea y vómito. Sin embargo, posiblemente con la excepción de los AINE, hay pocas pruebas de que las pautas para ahorrar opiáceos reduzcan la incidencia de los efectos indeseados de estos últimos.

Para elegir la vía de administración la cuestión clave es si el paciente puede tragar. En una tabla se resumen principios del tratamiento del dolor postoperatorio:

1. Medir el dolor en todos los pacientes en postoperatorio con EAV o escala verbal, con el objetivo de mantener puntuaciones de 3 como máximo (sobre 10).

2. Determinar si el paciente puede ingerir y tragar. En este caso es siempre preferible la vía oral.

3. Para cirugía menor o intermedia usar paracetamol + AINE [???] o un inhibidor de la COX-2 [?????; además, como si los inhibidores de la COX-2 no feuran AINE]; usar oxicodona o tramadol como analgésicos de rescate. Seguir durante 24-72 h (según la complejidad de la intervención) y después usar paracetamol o un AINE según necesidad. (Se recomiendan pautas de dosificación específicamente para paracetamol (1-1,5 g por vía oral, intravenosa o rectal cada 6 h; dosis máxima de 5 g al día y limitación hasta un máximo de 5 días de tratamiento), naproxeno (250 mg por vía oral cada 8 h), diclofenac (50 mg por vía oral o rectal cada 12 h y reducir dosis y limitar el tratamiento a menos de 5 días si hay deshidratación, insuficiencia renal o si el paciente es de edad avanzada), tramadol (100-150 mg por vía oral cada 6 h; reducir la dosis en caso de insuficiencia renal o edad avanzada) y oxicodona (5-10 mg cada 4 h por vía oral, según necesidad).

4. Para cirugía mayor usar paracetamol con o sin AINE y con o sin tramadol, más morfina en bomba de infusión para analgesia controlada por el paciente (PCA). Si se ha practicado un bloqueo anestésico, las necesidades de opiáceos serán menores.

- Durante la intervención el anestesista debe administrar una dosis suficiente de morfina, y titular dosis adicionales de 1-2 mg en la sala de recuperación.

- Cuando hay PCA: morfina en bolo intravenoso a dosis de 2 mg (1 mg cuando >60 años), con 5-8 minutos de vigilancia directa, sin infusión previa.

- Si no hay PCA, morfina a dosis de 0,10 mg/kg por vía intramuscular o subcutánea cada 2 h según necesidades.

- Si la intensidad del dolor es inesperadamente alta, avisar al equipo quirúrgico para revisar al paciente.

- Proseguir esta pauta multimodal hasta transcurridas 24-72 h desde la intervención (según su extensión), y luego pasar a tratamiento analgésico por vía oral.

Se dice que la acción antinociceptiva de tramadol se debería a su acción inhibidora de la recaptación de noradrenalina y serotonina en sistema nervioso central. Sus principales efectos indeseados son náusea, vómito y delirio. Está contraindicado en caso de insuficiencia renal avanzada, epilepsia, síndrome carcinoide y feocromocitoma, y en pacientes tratados con inhibidores de la MAO; es necesaria prudencia en los pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos o con ISRS. Por vía intravenosa debe ser administrado lentamente, a dosis de 1-2 mg/kg en 30 minutos, o antes de que el paciente salga de la anestesia, con el fin de reducir la incidencia de náuseas y vómitos.

Los analgésicos opiáceos pueden ser administrados por vía intravenosa, intramuscular, transdérmica, intraarticular o transmucosa. Un anestesista también los puede administrar en el espacio espinal o epidural. Su dosificación debe ser individualizada, porque hay una amplia variabilidad interindividual en las dosis necesarias para aliviar el dolor. En los mayores de 60 años se debe reducir la dosis en un 20% cada 10 años de edad.

No se recomienda explícitamente la petidina, debido a la posible acumulación del metabolito tóxico norpetidina, que puede ser causa de confusión y convulsiones.

Se recuerda que el efecto indeseado más importante de los analgésicos opiáceos es la depresión respiratoria, junto con la sedación, náuseas, vómitos e inhibición de la motilidad gastrointestinal.

[En general este artículo sigue recomendando los analgésicos opiáceos por encima de los AINE, en la tradición anglosajona. Sorprende que se recomienden oxicodona y tramadol entre los analgésicos opiáceos. Sorprende que se diferencie un supuesto grupo de "inhibidores selectivos de la COX-2". Se hace referencia a la toxicidad cardiovascular de los coxibs, el diclofenac y quizá el ibuprofeno, pero solamente en uso crónico, sin ofrecer datos sobre estos posibles efectos en el tratamiento por un período breve del dolor postoperatorio. Entre las desventajas de los AINE se señala que son antiagregantes plaquetarios, pero no se ofrecen datos clínicos sobre las consecuencias de este supuesto (¿o irreal?) efecto farmacológico. Quizá más importante, en varias ocasiones se recomienda administrar ciertos analgésicos "según necesidades", cuando en general en el tratamiento del dolor postoperatorio se recomienda una actitud más preventiva (sería más eficaz el analgésico para prevenir un dolor que seguramente va a aparecer, que para tratar un dolor ya instalado).
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