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Última actualización: 12/11/2019
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Deeks SG. The risk of treatment versus the risk of HIV replication
The Lancet (Lancet)
17 de junio 2006
Volumen 367 nº 9527 página(s) 1955-6

La experiencia acumulada en el tratamiento del sida permite sacar algunas conclusiones.

La primera, que el tratamiento de alta actividad (TARGA, HAART) es eficaz. Cuando se administran los fármacos adecuados a un paciente motivado y observante, la multiplicación del VIH resulta suprimida de manera indefinida.

La segunda, que los antirretrovirales tienen efectos indeseados a corto y a largo plazo: síntomas gastrointestinales crónicos, ligero malestar, cambios de humor, alteraciones de los lípidos, aceleraciónd e la arteriosclerosis y pérdida de grasa periférica (lipoatrofia).

La tercera, que la observancia a largo plazo, incluso de un tratamiento bien tolerado, constituye un reto para la mayoría de los pacientes.

La cuarta, que el tratamiento antirretroviral y su seguimiento son caros. Los tratamientos de primera línea cuestan entre 5.000 y 10.000 US$ en los países ricos, y entre 300 y 1.000 US$ en los países pobres. Los de segunda línea son más caros todavía.

La tensión entre efectos beneficiosos e indeseados de los antirretrovirales ha aqvivado el interés por conocer la efectividad de los tratamientos intermitentes. Se comentan los resultados del ensayo clínico de Danel et al-77234 en Costa de marfil, así como los de un ensayo clínico de diseño similar, llamado SMART (igual que el de salmeterol en asma en Estados Unidos), con 5.472 pacientes, que fue realizado principalmente en países ricos. En este ensayo se registró un incremento del riesgo de complicaciones graves y muerte en el grupo que recibió tratamiento intermitente. Aunque en ambos ensayos la diferencia fue muy significativa, el riesgo absoluto de progresión de la enfermedad fue todavía bajo entre los aleatorizados a tratamiento intermitente (en el SMART 3,7 acontecimientos por 100 años-paciente, y en el de Costa de Marfil 17,6.

Se presenta una tabla en la que se resumen los ensayos clínicos realizados hasta ahora sobre tratamiento intermitente del sida. Además de los dos citados hay un tercer ensayo (Staccato), realizado en Tailandia (80% de los participantes), Suiza y Australia, en el que se registraron pocos acontecimientos y no se apreciaron diferencias en las variables virológicas.

A la luz de los datos disponibles se concluye que para los pacientes que lo toleran y que presentan un recuento de CD4 inferior a 350/µL, el tratamiento debe ser indefinido. Los resultados también indican que el tratamiento debe ser iniciado antes de lo que se dice en las recomendaciones actuales, que recomiendan iniciarlo cuando el recuento de CD4 es de 200/µL.

Tras la publicación de los resultados del ensayo ANRS 1269 de Costa de Marfil y el SMART, el DHHS norteamericano afirma en sus recomendaciones que se deben evitar las interrupciones del tratamiento en la práctica clínica, y que éstas sólo deben ser practicadas en el marco de ensayos clínicos destinados a evaluarlas. Pero esta recomendación no es muy práctica, porque muchos pacientes de la práctica real presentan efectos indeseados importantes, fatiga de toma de comprimidos y fracaso terapéutico. Es posible que un estudio que examine a pacientes con fuertes razones para detener el tratamiento demuestre un efecto beneficioso (o por lo menos ausencia de daño) por iniciar y detener el tratamiento en varias ocasiones.
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