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Última actualización: 20/11/2019
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Ref. ID 66290
 
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Dargie HJ. ß blockers in heart failure
The Lancet (Lancet)
2003
Volumen 362 página(s) 2-3

Se comentan los resultados de los ensayos COMET y CHRISTMAS con carvedilol en pacientes con insuficiencia cardíaca (ICC). La reducción de la mortalidad inesperadamente alta (65%) observada en los ensayos clínicos norteamericanos con carvedilol en ICC sugirió que este efecto clínico adicional aparente podría ser debido a una mayor actividad bloqueadora ß1 del carvedilol (comparado con otros bloqueadores ß), vasodilatación a través de bloqueo adrenérgico alfa-1 y actividad antioxidante. Pero hay razones para pensar que estas diferencias no sean las que expliquen la aparente superioridad observada en ensayos clínicos. En primer lugar, porque los efectos patogénicos del incremento de la actividad nerviosa simpática a la que está sujeto el miocardio en caso de ICC es en gran parte mediada por el receptor ß1. En segundo lugar, los efectos moleculares sobre el miocardio son similares cuando se usan dosis equipotentes de metoprolol y carvedilol, en relación con la taquicardia inducida por el ejercicio (que es el índice clínico aceptado de bloqueo adrenérgico ß1). En tercer lugar, no hay resultados de grandes ensayos clínicos en la ICC que muestren el efecto beneficioso del bloqueo alfa-1 o de los antioxidantes. Por estas razones, es preciso considerar cuidadosamente la cuestión de la dosis. El autor revisa con detalle la relación entre las dosis de metoprolol y de carvedilol evaluadas en los diferentes ensayos clínicos, y sus efectos sobre la frecuencia cardíaca (relacionados con las dosis) y los resultados clínicos. Concluye que es difícil estar seguro de que en el ensayo COMET el metoprolol ejerciera un grado similar de bloqueo ß1 que el carvedilol. También reconoce que no es adecuado poner demasiado énfasis en pequeños cambios de la frecuencia cardíaca en reposo. La consideración de las dosis de metoprolol usadas en los ensayos COMET, MERIT-HF, de bisoprolol en el CIBIS II y de carvedilol en el COPERNICUS en relación con las reducciones de mortalidad observadas hace concluir al autor que sin duda el carvedilol fue superior al metoprolol en el ensayo COMET, pero no se puede inferir de ello que esta superioridad fuera consecuencia de efectos farmacológicos diferentes del bloqueo ß1... Quizá un ensayo pragmático de comparación de carvedilol, metoprolol y bisoprolol titulados hasta la dosis máxima tolerada por cada paciente, en una cohorte de pacientes que reflejen los de la práctica clínica, satisfacería a la mayoría de los clínicos
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