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Última actualización: 5/8/2020
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Ref. ID 46858
 
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Hughes S. Millions more now eligible for ACE-inhibitors
Scrip (Scrip)
1999
Volumen 2470 página(s) 22

HOPE equivale a Heart Outcomes Prevention Evaluation. Es un ensayo clínico en el que se estudió la eficacia preventiva de ramipril (HMR, en algunos países comercializado junto con AstraZeneca). La patente de ramipril no expira en EUA hasta el 2008, pero sale de patente en 2003/2004 en la mayoría de países europeos, y HMR ya no tiene los derechos sobre el mercado de EUA, pues los vendió a otra empresa (King Pharmaceuticals) hace un año. El ensayo HOPE se puso en marcha cuando se observó, en algunos ensayos sobre el efecto de los IECA en pacientes con ICC, que estos fármacos parecían reducir la tasa de acontecimientos isquémicos no relacionados con el empeoramiento de la función ventricular. Se especuló que estos fármacos podrían tener efectos antiisquémicos o protectores vasculares, además de los ya conocidos, beneficiosos en la ICC y la hipertensión. Se incluyeron en el HOPE 9541 pacientes de más de 55 años que presentaban algún signo de enfermedad vascular (como angina, arteriopatía periférica o antecedente de ictus), o bien que presentaban diabetes o por lo menos un factor de riesgo más (como fumar o hipertensión). Se compararon 10 mg al día de ramipril con placebo. El ensayo fue detenido en marzo de 1999, tras 4,5 años de seguimiento, debido a un efecto beneficioso significativo en el grupo tratado con ramipril. La variable principal era muerte cardiovascular + IAM + ictus, y se observó en 13,9% de los tratados con ramipril y 17,5% de los que recibieron placebo, reducción de un 22% altamente significativa. Cada uno de los componentes de la variable compuesta resultó reducido con alta significación estadística, al igual que la mortalidad por todas las causas y la tasa de intervenciones de revascularización. Los ingresos hospitalarios por angina inestable no resultaron reducidos (quizá atribuible a que el diagnóstico de la angina inestable es menos preciso, lo que la convierte en una variable blanda), y los ingresos por ICC resultaron reducidos, pero sin significación estadística. Se reduce un acontecimiento por cada seis pacientes tratados con ramipril durante cuatro a cinco años. Yusuf, el autor principal, afirma que los IECA deberán ser una parte clave del tratamiento de los pacientes con cualquier enfermedad cardiovascular, así como de los diabéticos de riesgo elevado. Los resultados fueron igualmente claros en los pacientes con fracción de eyección normal. Una proporción importante de los pacientes incluidos tomaba otros fármacos, como hipocolesterolemiantes y bloqueadores beta-adrenérgicos. Entre los diabéticos, el ramipril dio lugar a una reducción significativa de un 24% en la variable principal (19,6% a 15,3%) y las complicaciones diabéticas se redujeron en un 17%. Entre los no diabéticos, el desarrollo de diabetes se redujo en un 30% (de 5,5% a 3,8%). Estas reducciones fueron parecidas en todos los grupos de edad y sexo, con presencia o no de cardiopatía isquémica o de hipertensión. Una parte del efecto beneficioso fue atribuida a su efecto antihipertensivo, porque un 46% de los participantes presentaban hipertensión ligera; el rampril disminuyó las cifras de presión arterial en 3 mm Hg de sistólica. La reducción de la incidencoia de ictus fue de 32% y la de cardiopatía isquémica de 20%, y se calcula que sólo una cuarta a una tercera parte de este beneficio es atribuible al efecto antihipertensivo; el resto se atribuye a la estabilización de la placa arteriosclerosa y quizá a otros efectos: los IECA impiden la formación de la angiotensina II, que estimula la producción de metaloproteinasas, que son causa de rotura de la placa. Hace pocos años el ensayo QUIET, con criterios de inclusión parecidos y con quinapril, no mostró un efecto beneficioso del IECA. A pesar de ello Yusuf cree que el efecto observado es de clase (IECA), y que la falta de diferencias en el ensayo QUIET podría haber sido debida a que no duró el tiempo suficiente, o a que no se "acertó" con la dosis de quinapril. Yusuf recuerda al mismo tiempo que aunque crea que se trata de un efecto de clase, no ve motivo para probar otros IECA, dado que con el ramipril se ha identificado una dosis que produce los efectos beneficiosos descritos. El el ensayo HOPE también se probó, con un diseño factorial, el efecto de la VITAMINA E (TOCOFEROL), a dosis de 400 UI al día; no produjo ningún efecto visible: la incidencia de la variable compuesta fue de 16% entre los pacientes que la recibieron, comparado con 15,4% entre los que recibieron placebo. Yusuf cree que podría ser que la vitamina E necesite mucho más tiempo para ejercer su efecto, sobre todo en prevención de cáncer. RESUMEN DE LOS RESLTADOS: variable principal (muerte cardiovascular + IAM + ictus): 13,9% vs 17,5%, reducción relativa de 22%, p=0,000002; mortalidad cardiovascular 6,0% vs 8,0%; RR 25%, p=0,0002; IAM 9,8% vs 12,0%, RR=20%, p=0,0005; ictus 3,3% vs 4,8%, RR=32%, p=0,0002; mortalidad no cardiovascular 4,3% vs 4,2%; ns; mortalidad global 10,3% vs 12,2%, RR=17%, p=0,0035; hospitalización por angina inestable 12,3% vs 12,3%, n.s.; hospitalización por ICC 3,2% vs 3,8%, RR=16%, n.s.; revascularización 16,0% vs 18,4%, RR=15%, p=0,0013