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Última actualización: 29/10/2020
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Qaseem A, McLean RM, O'Gurek D, Batur P, Lin K, Kansagara DL. Nonpharmacologic and pharmacologic management of acute pain from non–low back, musculoskeletal injuries in adults: A clinical guideline from the American College of Physicians and American Academy of Family Physicians
Annals of Internal Medicine (Ann Intern Med)
18 de agosto 2020
página(s) 1

El American College of Physicians y la Academia Americana de Médicos de Familia han desarrollado una guía de práctica clínica sobre el tratamiento farmacológico y no farmacológico del dolor agudo causado por lesiones musculoesqueléticas, excepto la lumbalgia, en pacientes adultos y en atención primaria.

Las nuevas recomendaciones se basan en los resultados de un metanálisis en red sobre el tratamiento de diversos cuadros que ocasionan dolor, así como una revisión sistemática de estudios observacionales sobre determinantes de la dependencia de analgésicos opiáceos.

El metanálisis en red incluyó 207 ensayos clínicos (EC) con 32.959 pacientes, de edad mediana de 34 años. Las causas de dolor agudo fueron muy diversas. Un 48% de los EC evaluaron diferentes tipos de dolor musculoesquelético, 29% torceduras, 6% latigazo cervical, 5% con esguince y el resto diferentes tipos de dolor (fracturas sin tratamiento quirúrgico, contusiones, etc.). La intensidad promedio del dolor en los participantes fue de 6,49 cm en una escala de 10 cm.

Tratamiento del dolor de menos de 2 h de evolución

Los resultados de la revisión sistemática muestran que una reducción estadísticamente significativa de la intensidad del dolor no es necesariamente una reducción clínicamente significativa de la intensidad del dolor. Por ejemplo, en dolor agudo de menos de 2 h de evolución, el masaje fue eficaz, pero solo redujo la intensidad en 0,7 cm sobre 10 cm; la digitopuntura la redujo en 1,59 cm, la manipulación articular en 1,75 cm y la estimulación eléctrica transcutánea en 1,94 cm, en comparación con placebo.

Análogamente, en las primeras 2 h de tratamiento el paracetamol asociado a un opiáceo redujo la intensidad en 0,5 cm sobre 10 (un solo EC), paracetamol solo en 1,03 cm (¡más que con opiáceo!), paracetamol + diclofenac en 1,11 cm, AINE solo en 0,93 cm, y AINE tópicos en 1,02 cm, AINE tópicos más mentol en 1,68 cm. En resumen, la magnitud del efecto analgésico en condiciones de doble ciego fue muy reducida.

Tratamiento del dolor de uno a siete días de evolución

Tratamientos no farmacológicos.- La digitopresión disminuyó la intensidad del dolor en 2,09 cm sobre 10, la rehabilitación supervisada lo aumentó en 1,06 cm, la estimulación eléctrica lo disminuyó en 1,18 cm. Las siguientes intervenciones no mostraron diferencia con placebo: ultrasonidos, digitopuntura inespecífica, ejercicio y laserterapia.

Tratamientos farmacológicos.- Paracetamol más opiáceo redujo el dolor en 1,71 cm, paracetamol solo en 1,07 cm, AINE por vía oral en 0,99 cm y AINE tópico en 1,08 cm. Con mayor incertidumbre, se concluyó que paracetamol + clorzoxazona (2,92 cm) también redujo la intensidad del dolor.

Los siguientes tratamientos no mostraron eficacia: paracetamol + diclofenac por vía oral, AINE tópicos + gel de mentol, y glucosamina e ibuprofeno + ciclobenzapirina, paracetamol + ibuprofeno, ciclobenzapirina sola y gel de mentol solo.

También se revisó la incidencia de efectos indeseados. Hay que tener en cuenta que la edad media de los participantes en los EC fue de 34 años, lo que determina que la información sobre efectos adversos sea inservible para la práctica clínica. Los efectos adversos registrados con mayor frecuencia en los EC revisados fueron dermatológicos, gastrointestinales y neurológicos.

En síntesis, los resultados de esta nueva revisión no son gran novedad. Confirman que las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas tienen una eficacia débil o incluso dudosa (aunque en clínica el efecto placebo puede ser de mayor magnitud que el efecto propiamente farmacológico).

Los autores concluyen que “en pacientes con dolor musculoesquelético agudo, excepto la lumbalgia, los AINE tópicos fueron la única intervención que mejoró todas las variables”.

Es evidente que se fijaron más en la significación estadística de las diferencias frente a placebo, que en la magnitud del efecto observado, que puede ser calificado como irrelevante.