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Última actualización: 15/3/2021
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Healy D, Mangin D. Clinical judgments, not algorithms, are key to patient safety
British Medical Journal (BMJ)
2 de octubre 2019
Volumen 367 página(s) l5777

Interesantísima reflexión sobre la I+D, la regulación, la prescripción, la información y el papel de los pacientes en la evaluación de los efectos de los medicamentos en la práctica clínica. De lectura más que recomendable.

Reproducimos la casi totalidad del artículo:

Inmediatamente después de tomar un antidepresivo ISRS, la mayoría de las personas sienten cierta anestesia de los genitales. Esta puede agravarse cuando se retira el fármaco, y puede persistir durante años tras la detención del tratamiento. Esto es lo que se denomina disfunción sexual posterior a los ISRS (PSSD).

El primer caso de PSSD fue notificado a una agencia reguladora en 1987, antes de la autorización de la fluoxetina. A pesar de que en la ficha técnica de los ISRS consta la disfunción sexual, no se citan ni la anestesia genital ni el PSSD. En particular, la ficha técnica de fluoxetina afirma que “no hay estudios suficientes y bien controlados que hayan examinado la disfunción sexual en el tratamiento con fluoxetina”. La de citalopram reconoce “algunas pruebas sugieren que los ISRS pueden causar estas experiencias sexuales desagradables”.

Se dice habitualmente que los ensayos clínicos (EC) de corta duración y con pocos pacientes tienen una capacidad limitada para detectar efectos indeseados raros de los fármacos, con lo que se dice implícitamente que los ensayos más largos son todo lo que necesitamos. Pero el caso de los efectos de los ISRS sobre la sexualidad, que son más frecuentes que sus efectos sobre el humor, un problema quizá más importante todavía no es si se pueden detectar los efectos adversos raros, sino si podemos detectar efectos adversos frecuentes. Una razón de este problema podría residir en el fetichismo consistente en creer que los EC son la única herramienta verdadera para establecer relaciones de causa a efecto en medicina.

La vía patrón oro para pasar por alto los efectos adversos

En 1962, al calor del desastre de la talidomida, los EC fueron adoptados en modificaciones de la legislación de EEUU, con el fin de apuntalar la seguridad de los medicamentos, de manera que no permitirían la comercialización de fármacos ineficaces. El EC era una técnica en aquella época mal conocida, que fue introducida en la corriente dominante por el epidemiólogo inglés Sir Austin Bradford Hill. Todo ello a pesar de que el EC de referencia sobre estreptomicina en el tratamiento de la tuberculosis ofreció menos información sobre los efectos beneficiosos y adversos de este fármaco que la evaluación clínica que había sido realizada anteriormente.

Pero Bradford Hill no era un defensor acrítico del ensayo clínico. En 1965, comentando los postulados de Koch, insistió en el valor de las relaciones dosis-respuesta y de la experiencia clínica en ocasión de la exposición al fármaco, su retirada y su reexposición, para establecer relaciones de causa a efecto. Además, dejó clara su opinión de que si en algún momento se considerara el EC como la única manera de evaluar los fármacos, el péndulo que oscila desde las observaciones clínicas habituales a las controladas “no sólo habría ido demasiado lejos, sino que además se desprendería de su gancho”.

Louis Lasagna, otro defensor precoz del EC, fue responsable de su inclusión en la legislación de 1962 como puerta obligatoria de entrada al mercado. Todo ello a pesar de que anteriormente había realizado un ensayo clínico controlado sobre talidomida con placebo del que no surgió ninguna señal de alarma sobre los efectos indeseados de este fármaco.

Pero en 1983 el mismo Lasagna, al igual que Hill, ya era consciente de las limitaciones del EC, y se mostró contrario a los que decían que la notificación espontánea era “el método menos sofisticado y científicamente riguroso para detectar nuevos efectos adversos de los medicamentos”, a los que respondió: “Esto podría ser cierto en el sentido de la palabra “sofisticado” en el Diccionario Webster, que la define como “adulterado”…, pero creo que la notificación espontánea es más “universalmente razonable, basada en conocimiento, sutil e intelectualmente atractiva que los