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Última actualización: 21/10/2019
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Finnerub NB. Nonnarcotic methods of pain management
The New England Journal of Medicine (N Engl J Med)
20 de junio 2019
Volumen 380 nº 25 página(s) 2440-8

Excelente revisión sobre el tratamiento del dolor con medios alternativos a los analgésicos opiáceos.

La experiencia del dolor es compleja. Se insiste en la necesidad de preguntar al paciente no sólo por la intensidad del dolor (con EAV o sin ella), pues esta no refleja el sufrimiento causado, ni la incertidumbre sentida por el paciente. Se debe considerar la información sobre la naturaleza del dolor y la capacidad del paciente para evitarlo y para sufrirlo.

La “fuerza” de las recomendaciones en las guías de práctica clínica y protocolos se basa en pruebas de calidad baja a moderada, y en pocos ensayos clínicos adecuadamente realizados.

Los tratamientos psicológicos evaluados en el tratamiento del dolor han sido la terapia cognitiva conductual, la hipnosis, el entrenamiento consciente, el biofeedback y el tratamiento del estrés. La terapia cognitiva conductual consiste en un conjunto de técnicas prácticas para modificar la actividad física, reducir la tensión y la visión catastrófica, y mejorar la función y la participación social. Estas técnicas incluyen estrategias de superación, la exposición a actividades y situaciones temidas, actividades que distraen del dolor y entrenamiento para la relajación. Se han realizado pocos ensayos clínicos sobre el efecto beneficioso de los tratamientos psicológicos en pacientes con dolor crónico, y las pruebas disponibles son solamente de calidad baja a moderada.

Aunque el paracetamol (acetaminofeno) suele ser el medicamento recomendado en primer lugar, no existen pruebas sólidas de su eficacia en el tratamiento del dolor crónico.

Los antidepresivos pueden ser eficaces en pacientes con dolor y depresión. Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos sobre su eficacia en la lumbalgia indican que no tienen efecto beneficioso ni sobre la intensidad del dolor ni sobre la función. La única excepción es un ensayo clínico en el que se registró superioridad de duloxetina sobre placebo, pero sólo en menos de 1 punto en una escala de 0 a 10.

Pregabalina, gabapentina y otros antiepilépticos no han mostrado eficacia en el tratamiento del dolor crónico. El número de pacientes que es preciso tratar para conseguir la reducción de la intensidad del dolor en un 50% fue de 7,7 para pregabalina y de 7,2 para gabapentina.

Los demás antiepilépticos no tienen eficacia demostrada.

Tratamiento local

El más utilizado es el parche de lidocaína, a dosis de 1,8% o de 5%, autorizado por la FDA para el tratamiento de la neuralgia postherpética. El parche se aplica sobre la región adolorida hasta un máximo de 12 h consecutivas al día. Se han realizado pocos ensayos clínicos, de manera que es difícil estimar la magnitud del efecto.

La capsaicina, que es el ingrediente que confiere el sabor al pimiento picante, activa el receptor de la vanilina de las terminaciones sensoriales. Se cree que el efecto de la aplicación repetida de una dosis alta se debe a desensibilización y reducción temporal del número de fibras dolorosas en la piel. El parche de capsaicina al 8% es un tratamiento de segunda línea del dolor neuropático periférico de la neuralgia postherpética y de las polineuropatías dolorosas, pero no existen pruebas de eficacia en otros tipos de dolor. El metanálisis de siete ensayos clínicos dio un NNT de 10,6 para alcanzar una reducción de un 50% en un paciente. Puede producir reacciones y molestias cutáneas en el lugar de aplicación. Se aplican hasta cuatro parches de una vez en 30 a 60 minutos, y el tratamiento puede ser repetido cada 3 meses.

No hay pruebas sólidas de que los preparados de venta sin receta a base de mentol, salicilato de metilo o capsaicina tengan efecto sobre el dolor.

La toxina botulínica de tipo A por vía subcutánea en la región dolorosa constituye un tratamiento de tercera línea del dolor neuropático periférico.

Terapias complementarias

Muchos pacientes con dolor crónico consumen terapias complementarias: meditación, yoga, acupuntura, musicoterapia, calor, masaje, quiropráctica, imaginería guiada y biofeedback. La acupuntura y los masajes son recomendados por el Colegio (Norte)Americano de Médicos para la lumbalgia crónica. Estas terapias pueden contribuir a empoderar al paciente para manejar su dolor, y la meditación y el yoga son recomendados para mejorar el bienestar psicológico. 42 Sin embargo, la calidad de las pruebas que sustentarían terapias complementarias es baja, y se discute la relevancia clínica de sus efectos [Si a algunos pacientes “les va bien”, ¿a qué clínica se refieren?], el valor de las respuestas al placebo, y el diseño de los ensayos, en particular sobre acupuntura.

Las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas para el tratamiento del dolor crónico a menudo no reducen el dolor, y el paciente las considera insuficientes. Los efectos adversos de los fármacos disminuyen la calidad de vida e interfieren con las actividades cotidianas.