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Última actualización: 19/8/2019
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White NJ. Tafenoquine - A radical improvement?
The New England Journal of Medicine (N Engl J Med)
17 de enero 2019
Volumen 380 nº 3 página(s) 285-6

Plasmodium vivax es una importante causa de paludismo en América, el Cuerno de África y Asia. La infección tiene tendencia a recurrir, lo que es causa de importante morbimortalidad. Las recaídas proceden de los parásitos durmientes (hipnozoitos) acantonados en el hígado. El único fármaco que erradica los hipnozoitos es la primaquina, un derivado de la 8-aminoquinolina.

Se relata la historia de los antipalúdicos derivados de la 8-aminoquinolina, pamaquina (también conocida como plasmoquina), pentaquina, isopentaquina y primaquina. Esta última fue introducida en la Guerra de Corea, a una dosis de 15 mg de base al día durante 14 días.

Primaquina puede ser causa de hemólisis en personas con déficit en glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD). Existen más de 180 variantes polimórficas genéticas de la G6PD, que confieren diferentes niveles de déficit enzimático (y en consecuencia diferentes grados de severidad de la hemólisis). En las regiones en las que el paludismo es endémico la prevalencia se sitúa en 8 a 10% de la población general.

El déficit en G6PD está ligado al cromosoma X. Las mujeres homocigóticas y los hombres hemicigóticos tienen déficit total, y las mujeres heterocigóticas son mosaicos genéticos: su sangre contiene una mezcla de hematíes con déficit y hematíes sin déficit.

La tafenoquina fue desarrollada en el Instituto Walter Reed de las fuerzas armadas de EEUU en los años ochenta. Ha sido administrada a más de 4.000 participantes en ensayos clínicos y otros estudios. Por su farmacocinética, resuelve el problema del seguimiento del tratamiento diario con primaquina, pues puede ser administrada en una sola dosis. Pero esta ventaja operativa es a la vez su debilidad: dado que la semivida de eliminación es de unos 15 días, si ocurre hemólisis esta continúa hasta que se han destruido todos los hematíes susceptibles.

Por el contrario, el tratamiento con primaquina (cuya semivida de eliminación es de unas 5 h) puede ser detenido al primer síntoma de hemólisis (generalmente hemoglobinuria).

Además, la tafenoquina puede suponer un riesgo especialmente importante para las mujeres heterocigóticas, cuyo cribado daría un resultado “normal”, pero que podrían sufrir una hemólisis significativa. Por esta razón, la tafenoquina debe ser reservada para las pacientes con una actividad de G6PD de más de 70%. Esto implica que se debe aplicar esta prueba diagnóstica antes de iniciar el tratamiento.

En los dos ensayos publicados en este mismo número del NEJM, con seguimiento de 6 meses, la eficacia de tafenoquina para prevenir la recurrencia de la infección por P. vivax fue parecida a la del tratamiento estándar de 14 días con primaquina en Sudamérica y en el Cuerno de África, pero fue menor en el Sudeste Asiático.

Estudios anteriores con dosis únicas de tafenoquina han mostrado una relación entre dosis e intensidad del efecto. En los pacientes con infección por P. vivax en el Sudeste Asiático y en Oceanía las tasas de recurrencia son en general más elevadas que en otras regiones, por lo que los pacientes pueden tener que ser tratados con dosis más altas de primaquina para alcanzar la curación radical.
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