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Última actualización: 19/10/2018
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Ref. ID 102521
 
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Link MS. Paradigm shift for treatment of atrial fibrillation in heart failure
The New England Journal of Medicine (N Engl J Med)
1 de febrero 2018
Volumen 378 nº 5 página(s) 468-9

Se comentan las implicaciones de los resultados del ensayo clínico (EC) CASTLE-AF, de Marrouche et al-102520.

Se trata de un EC sólido. La variable de mortalidad + ingresos por insuficiencia cardíaca (IC) es objetiva y a la vez relevante, y las variables secundarias (distancia caminada en 6 minutos y fracción de eyección ventricular izquierda) permitieron caracterizar las respuestas. Además, el seguimiento largo permitió detectar el efecto beneficioso relacionado con la mortalidad, un resultado hasta ahora incierto.

De todos modos, los resultados deben ser interpretados con prudencia, dados los criterios restrictivos de inclusión, que la distribución aleatoria y la asignación del tratamiento no se hicieron a ciegas, y el hecho que los procedimientos fueran aplicados en hospitales con gran volumen de pacientes y con personal más experimentado, una circunstancia que probablemente determinó tasas bajas de complicaciones.

A pesar de ello, este ensayo se añade a las pruebas que se han ido acumulando que indican que la ablación para mantener el ritmo sinusal normal en pacientes con fibrilación auricular (FA) e IC congestiva no sólo da lugar a menos ingresos hospitalarios por IC y disminución de la mortalidad, sino también a un retroceso de la remodelación miocárdica, tal como indica la mejoría de la fracción de eyección.

Estos nuevos EC muestran que no es necesario “curar” la FA para mejorar el pronóstico si hay IC. Una reducción del tiempo en FA podría ser suficiente para obtener un efecto clínico beneficioso. Un ritmo sinusal de mayor duración podría mejorar el pronóstico por varios mecanismos, como mejor control del ritmo medio, regularidad y mayor vaciado auricular, todos los cuales se traducen en un mejor volumen cardíaco de expulsión.

Además, en la FA la ablación podría tener un efecto beneficioso sobre el sistema nervioso autónomo, un efecto que puede mejorar el pronóstico independientemente de la respuesta de la FA. La ablación también podría homogeneizar la fibrosis difusa causada por la FA.

Si una reducción de la densidad de la FA hasta un 25% mejoró el pronóstico en este ensayo, ¿qué mejorías se podrían conseguir con reducciones de hasta 5% o incluso con la eliminación total de la FA? Estas son preguntas para el futuro. De momento, parece razonable ofrecer la ablación con mayor determinación a los pacientes con FA que también tienen IC.
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