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Última actualización: 12/12/2018
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Zheng SL, Roddick AJ, Aghar-Jaffar R, Shun-Shin MJ, Francis D, Oliver N, Meeran K. Association between use of sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors, glucagon-like peptide 1 agonists, and dipeptidyl peptidase 4 inhibitors with all-cause mortality in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis
Journal of the American Medical Association (JAMA)
17 de abril 2018
Volumen 319 nº 15 página(s) 1580-91

Los resultados de este metanálisis en red de 250 ensayos clínicos (unos 175.000 participantes) indican que en pacientes con diabetes de tipo 2 los inhibidores del cotransportador 2 de sodio y glucosa (inhibidores SGLT-2: empagliflocina, canagliflocina, dapagliflocina, ipragliflocina, luseogliflocina, remogliflocina, tofogliflocina y ertugliflocina) serían los hipoglucemiantes asociados a menor mortalidad, seguidos de los agonistas del péptido 1 análogo del glucagon (agonistas GLP-1: dulaglutida, semaglutida, liraglutida, lixisenatida, taspoglutida, exenatida y albiglutida), y en último lugar los inhibidores de la dipeptidildipeptidasa 4 (inhibidores DPP-4: alogliptina, saxagliptina, sitagliptina, linagliptina, vildagliptina, omarigliptina, tenelegliptina, gemigliptina y evogliptina), y los controles (placebo o ningún tratamiento).

Se incluyeron en el metanálisis los ensayos clínicos con seguimiento de 12 semanas o más, en los que se comparara un inhibidor SGLT-2, un agonista GLP-1 o un inhibidor de la DPP-4 con un fármaco de otro grupo (de estos tres), con placebo o con falta de tratamiento farmacológico.

La variable principal fue la mortalidad por todas las causas. Las variables secundarias fueron la mortalidad cardiovascular, síntomas de insuficiencia cardíaca (ICC), infarto de miocardio (IAM), angina inestable e ictus. Las variables de inseguridad fueron la tasa de acontecimientos adversos y la incidencia de hipoglucemia.

Otras variables relativas a inseguridad y específicas para cada grupo de fármacos fueron las siguientes: para los SGLT-2, amputación de extremidad inferior, infección urinaria e infección genital; para los agonistas del GLP-1, pancreatitis aguda y retinopatía, y para los inhibidores DPP-4, pancreatitis aguda.

RESULTADOS: En este metanálisis en red de 236 ensayos (176.310 participantes) se halló que los inhibidores SGLT-2 [diferencia absoluta de riesgo=-1,0%; HR=0,80 (IC95%, 0,71-0,89)] y los agonistas GLP-1 [diferencia absoluta de riesgo=-0,6%; HR=0,88 (IC95%, 0,81-0,94)] se asociaron a una mortalidad por todas las causas significativamente menor que los grupos de control.

Además, los inhibidores SGLT-2 [diferencia absoluta de riesgo=-0,9%; HR=0,78 (IC95%, 0.68-0,90]) y los agonistas GLP-1 [diferencia absoluta de riesgo=-0,5%; HR=0,86 (IC95%, 0,77-0,96)] se asociaron a menor mortalidad comparados con los inhibidores DPP-4. En comparación con los grupos de control, estos últimos no se asociaron a una reducción de la mortalidad por todas las causas [diferencia absoluta de riesgo=0,1%; HR=1,02 (IC95%, 0,94-1,11)].

Los inhibidores SGLT-2 [diferencia absoluta de riesgo=-0,8%; HR=0,79 (IC95%, 0,69-0,91)] y los agonistas del GLP-1 [diferencia absoluta de riesgo=-0,5%; HR=0,85 (IC95%, 0,77-0,94)] se asociaron a una menor mortalidad cardiovascular que los grupos de control.

Los inhibidores SGLT-2 se asociaron a tasas significativamente menores de síntomas de insuficiencia cardíaca [diferencia absoluta de riesgo=-1.1%; HR=0,62 (IC95%, 0,54-0,72)] y de IAM [diferencia absoluta de riesgo=- 0.6%; HR=0,86 (IC95%, 0,77-0,97)] que los grupos de control.

Comparados con los inhibidores SGLT-2, los agonistas del GLP-1 [diferencia absoluta de riesgo=5,8%; HR=1,80 (IC95%, 1,44-2,25)] y los inhibidores DPP-4 se asociaron a un mayor riesgo de efectos adversos que obligaron a la retirada del paciente del ensayo [diferencia absoluta de riesgo=3,1%; HR=1,93 (IC95%, 1,59-2,35)].

En comparación con los demás grupos, los inhibidores SGLT-2 también se asociaron a menor riesgo de IC y e acontecimientos adversos graves.

No se dice en el resumen que los inhibidores SGLT-2 se asociaron a un aumento de la incidencia de infecciones genitales [diferencia absoluta de 6,0%; RR=4,19 (IC95%, 3,45-5,09)], pero no a un aumento de la incidencia de infección urinaria.

Tampoco se encuentra en el resumen ningún resultado sobre el riesgo de amputación, del que algunos estudios recientes sugieren un incremento con los inhibidores SGLT-2. En el texto se dice que los inhibidores del SGLT-2 no se asociaron a incremento del riesgo de extremidad inferior [RR=1,55 (IC95%, 0,96-2,50); P<0,07), con elevada heterogeneidad (I²=73%)], y no se hace mención de otras posibles loclizaciones de la amputación.

Los agonistas del GLP-1 se asociaron a menor riesgo de ictus, en comparación con los controles.

Todos los tratamientos activos confirieron un aumento del riesgo de hipoglucemia.

CONCLUSIONES: Los autores concluyen que en este metanálisis en red el uso de inhibidores SGLT-2 o de agonistas GLP-1 se asoció a una mortalidad menor que la asociada al tratamiento con inhibidores DPP-4 o placebo o ningún tratamiento. El uso de inhibidores DPP-4 no se asoció a una menor mortalidad que el placebo o ningún tratamiento.