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Última actualización: 24/6/2019
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Ref. ID 102478
 
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McCormack J, Korownyk C. Effectiveness of antidepressants
British Medical Journal (BMJ)
9 de marzo 2018
Volumen 360 página(s) k1073

El reciente metanálisis de Cipriani et al-102476 publicado en Lancet incluyó 522 ensayos clínicos, sobre 21 fármacos antidepresivos, en un total de 116.477 pacientes. Las interpretaciones han sido variadas. Entre ellas había alguna aceptación acrítica de los efectos beneficiosos de los antidepresivos.

Cipriani et al-102476 son admirablemente claros en relación con las limitaciones de los ensayos clínicos (EC) incluidos. También encontraron sesgos específicos, como el de efecto de la novedad, por el que un medicamento parece significativamente mejor cuando es evaluado como el nuevo en un EC.

Hay que tener en cuenta que un 78% de los EC habían sido promovidos por compañías farmacéuticas, y muchos otros no informaron sobre la financiación. Es por lo menos tranquilizador que los autores no observaran diferencias sustanciales entre los resultados de los ensayos promovidos por compañías y los demás, ni tampoco en las tasas de retirada.

También hay que tener en cuenta que los participantes en los EC fueron adultos con depresión moderada a grave, y una puntuación media de 26 en la escala de Hamilton.

La variable principal fue el número de pacientes en los que se registró una modificación de 50% en la puntuación en la escala de Hamilton al cabo de 8 semanas. También se describieron las tasas de remisión a las 8 semanas. Se usó la “retirada por cualquier causa” como medida de aceptabilidad del tratamiento, puesto que esta variable combina eficacia con tolerabilidad. También se examinaron las retiradas a causa de efectos adversos, pero no se ofrecieron resultados sobre causas específicas, como sedación, sequedad de boca, disfunción sexual y aumento de peso, que son vitales para los pacientes si deben decidir entre varias opciones.

Todos los antidepresivos se mostraron eficaces, porque aumentaron de manera significativa la probabilidad de reducción de 50% en la puntuación de la escala de Hamilton, en comparación con placebo. Los valores de OR de reducción de 50% de puntuación y de remisión fueron, respectivamente, de 1,66 y 1,56.

Se hallaron “pocas diferencias” entre los antidepresivos.

Es importante tener en cuenta que estos resultados no dan crédito a los numerosos llamamientos en la prensa general a que más personas consuman antidepresivos, porque este metanálisis y los EC que lo sustentan no examinaron quién debe ser tratado, ni cómo. Además, la manera cómo fueron publicados muchos de los resultados no permite extraer mensajes de valor práctico para el clínico. Los valores de OR pueden ser equívocos cuando el riesgo inicial es alto, porque típicamente sugieren un efecto beneficioso (y también perjudicial) mayor que los valores de riesgo relativo (RR), que además son más fáciles de entender.

Para situar los valores de OR en un contexto clínico más relevante, primero es necesario conocer la proporción de participantes que mejoraron con placebo. Esta información no fue ofrecida en la publicación sobre el metanálisis, pero otros estudios sugieren que en EC sobre antidepresivos mejora o remite un 30 a 40% de los participantes aleatorizados a placebo. Si se aplica esta respuesta típica al placebo a un valor de OR de 1,6, resulta que se beneficiarán alrededor de 10 a 12% más de pacientes en el grupo de tratamiento activo, comparado con placebo. Por lo tanto, el NNT de los antidepresivos en esta población es de alrededor de 8 a 10.

Para la toma de decisiones, es muy útil conocer las tasas absolutas de respuesta a placebo (alrededor de 40%) y al tratamiento (alrededor de 50%, que significa 10% de efecto beneficioso más 40% de efecto placebo). Si 10 pacientes con depresión moderada o grave toiman un antidepresivo durante dos meses, cinco (50%) dirán que se encuentran “mejor”, pero en cuatro de ellos la respuesta no será atribuible al fármaco. Saber que alrededor de 80% de los pacientes que mejoran no han mejorado gracias al fármaco subraya la importancia de comenzar el tratamiento con dosis bajas, volver a evaluar con frecuencia la necesidad del tratamiento, y no aceptar efectos indeseados importantes.

Para la mayoría de los antidepresivos incluidos en el metanálisis, no se apreciaron diferencias significativas en las tasas de retirada por todas las causas. Sin embargo, el tratamiento activo incrementó el riesgo de retirada a causa de efecto adverso, con un valor promedio de OR de 2,3. Las tasas absolutas de retirada a causa de efectos adversos en el grupo placebo son típicamente de 3 a 5%, por lo que un valor de OR de 2,3 significa que alrededor de un 5% adicional de pacientes en los grupos de tratamiento activo se retiraron a causa de efectos adversos.

Quizá es más importante todavía el hecho que este metanálisis no ha respondido preguntas clave sobre el uso de antidepresivos, como su efecto en formas menos graves de depresión, sus efectos más allá de 8 semanas, los daños asociados a cada uno de ellos y su magnitud, y su efectividad fuera de los confines del ensayo clínico controlado. El metanálisis no consideró los efectos adversos a largo plazo, la probabilidad de síntomas de abstinencia cuando se detiene el tratamiento y los efectos beneficiosos y adversos de los antidepresivos comparados con los de tratamientos no farmacológicos como la terapia cognitiva. El metanálisis no nos puede indicar qué antidepresivo se debe probar en primer lugar, ni cuál es el que más probablemente será eficaz en cada paciente.

En conjunto, los resultados de este metanálisis sólo confirman los resultados de revisiones anteriores, aunque con mayor precisión.
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