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Última actualización: 15/3/2021
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Vaidya JS, Massarut S, Vaidya HJ, Alexander EC, Richards T, Caris JA, Sirohi B, Tobias JS. Rethinking neoadjuvant chemotherapy for breast cancer
British Medical Journal (BMJ)
11 de enero 2018
Volumen 360 página(s) j5913

Las conclusiones de esta revisión narrativa sobre la ineficacia de la quimioterapia neoadyuvante (QNA) en el tratamiento del cáncer de mama constituyen un preocupante nuevo ejemplo de la agresividad terapéutica que predomina en oncología:

- La quimioterapia neoadyuvante se está usando de manera creciente en el tratamiento del cáncer de mama, a pesar de que da lugar a tasas más altas de recurrencia local y de que no hay pruebas de una mejor supervivencia, sobre todo a causa de las respuestas patológicas (una variable subrogada) inmediatas y espectaculares que se observan con los nuevos fármacos.

- La mayor respuesta patológica del tumor primario no se traduce en una mejoría de la supervivencia, ni tan sólo cuando es administrada en forma neoadyuvante, lo que pone en duda el paradigma de los estudios de “ventana de oportunidad”.

- Se debe reconocer que la quimioterapia neoadyuvante puede no ser beneficiosa para las pacientes.

- Se debe reducir el uso generalizado de la quimioterapia neoadyuvante.

- La quimioterapia neoadyuvante fue introducida en el tratamiento del cáncer de mama a finales del siglo XX, con el objeto de reducir el tamaño del tumor. Se basaría en cuatro argumentos. En primer lugar debe convertir un tumor no operable en uno operable o bien, en segundo lugar, debe permitir una cirugía más conservadora.

La QNA fue introducida a finales del siglo XX como nueva estrategia para reducir el tamaño del tumor, basada en cuatro posibles situaciones. Primera, debe convertir en operable un tumor que no lo es. Segunda, permitir una cirugía más conservadora. Tercera, ser esperaba que iniciar el tratamiento sistémico antes de la intervención daría lugar a una mejor supervivencia global en las pacientes con cáncer localmente avanzado, que tienen mayor riesgo de metástasis. Cuarta, a diferencia de la quimioterapia administrada en ausencia de enfermedad medible, la QNA da la oportunidad de observar la reducción del tamaño del tumor por palpación y por imagen, lo que permite una rápida evaluación de la respuesta clínica.

Aunque las pruebas han demostrado que la primera razón es válida, las demás no han conducido a los resultados esperados. Una cirugía más conservadora puede dar lugar a mayor tasa de recurrencia local, y a pesar de un inicio rápido del tratamiento sistémico, no se ha visto que esto dé lugar a una mayor supervivencia. Además, en un 40 a 80% de las pacientes, incluso la mejor QNA amplía el período en que el cáncer permanece en la mama, y puede dificultar la cirugía, porque el tumor se palpa con mayor dificultad y los ganglios axilares son menos aparentes.

Sobre el argumento que la QNA permite una cirugía más conservadora, tres recientes metanálisis de ensayos clínicos con unas 4.500 pacientes han indicado que la QNA no confirió una mejor supervivencia, comparada con la quimioterapia adyuvante (con valores de RR o de HR de 0,98 a 1,00).

Por otra parte, aunque la respuesta patológica completa del tumor primario ha mostrado valor pronóstico en algún estudio, no es una variable subrogada fiable para comparar los resultados de diferentes pautas de tratamiento sobre la enfermedad. En un análisis de ensayos clínicos se observó que una mayor tasa de respuesta patológica completa no se correlaciona con mejorías de la supervivencia.

La figura 1 muestra la correlación entre el efecto del tratamiento sobre la respuesta patológica completa y la supervivencia. Cada círculo corresponde a una comparación aleatorizada y el tamaño del círculo representa el tamaño de la muestra. A=GeparQuattro (epirrubicina más ciclofosfamida seguidas de docetaxel y a continuación capecitabina, comparado con epirrubicina más ciclofosfamida seguidas de docetaxel). B=La figura 1 muestra la correlación entre el efecto del tratamiento sobre la respuesta patológica completa y la supervivencia. Cada círculo corresponde a una comparación aleatorizada y el tamaño del círculo representa el tamaño de la muestra. A=GeparQuattro (epirrubicina más ciclofosfamida seguidas de docetaxel y a continuación capecitabina, com