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Última actualización: 20/4/2018
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Makary MA, Overton HN, Wang P. Overprescribing is major contributor to opioid crisis
British Medical Journal (BMJ)
19 de octubre 2017
Volumen 359 página(s) j4792

Las crisis de salud pública pueden adoptar dos formas: las resultantes de enfermedades naturales y las resultantes de la propia sanidad. La epidemia de muerte por intoxicación por estos fármacos en EEUU es la última de las resultantes de la sanidad.

La prescripción injustificada de los analgésicos opiáceos ha sido el origen de la epidemia de muerte por intoxicación aguda por estos fármacos.

En 2015 en EEUU se dispensaron 240 millones de prescripciones de analgésicos opioides, lo que equivale a casi una por cada ciudadano adulto. Para abordar la epidemia es necesario primero abordar uno de sus principales factores determinantes: la prescripción médica.

Se presentan los resultados de un EUM sobre prescripción de analgésicos opioides a pacientes que han sido sometidos a una intervención (colecistectomía laparoscópica). Se registró una amplísima variabilidad en la cantidad de opioide (generalmente oxicodona) prescrito por cada cirujano para un mismo procedimiento quirúrgico. Generalmente se prescriben 5-10 mg cada 4-6 h; si el paciente sigue estas instrucciones, tomará hasta 90 MME (equivalentes de mg de morfina), una dosis que equivale casi al doble del umbral definido por los CDC de riesgo del doble de intoxicación aguda.

Desgraciadamente, la llegada de la historia clínica electrónica (HCE) favoreció este patrón de prescripción excesiva en cirugía, porque se han fijado respuestas por defecto que son inadecuadas. Por ejemplo, cuando el médico escribe oxicodona en la sección de prescripción de la HCE, por defecto aparecen 30 comprimidos, mientras que la mayoría de los pacientes necesitan menos de 10 comprimidos. Modificar la dosis por defecto sería muy útil para evitar o reducir la incidencia de las intoxicaciones.

En el EUM citado más arriba, sólo una quinta parte de las prescripciones se situaban en hasta 10 comprimidos.

Se plantea un dilema moral: si se puede identificar a los médicos que prescriben demasiado, se les puede ofrecer orientación.

En sanidad hay ciencia, tradición y dogma. En las últimas décadas la prescripción de opioides ha sido poco determinada por la ciencia y mucho por la tradición y el dogma. La tendencia a prescribir demasiados analgésicos opioides se basa en un viejo modelo de tradición, que fue solidificado en 1980 en una carta al director del NEJM, que ha sido ampliamente desacreditada desde entonces, en la que se afirmaba que solamente un 1% de los pacientes que los reciben se convierten en adictos a los opioides. Poco después de la publicación de esta carta, comenzó la publicidad agresiva, incluidos los anuncios directos a los consumidores.

Otro concepto que ha alimentado la epidemia es la idea de que el dolor es el quinto signo vital en medicina. Esta idea se convirtió en dominante en los años noventa, y la medición de la intensidad del dolor se convirtió en un indicador de satisfacción del paciente y de calidad de la atención sanitaria.

Las verdaderas indicaciones de los analgésicos opioides son el cáncer terminal, las quemaduras de segundo grado y la cirugía. Sin embargo, desgraciadamente la medicina ha sido invadida por una mentalidad consumista de satisfacción del paciente y de expectativas de ausencia total de dolor, que ha dado lugar a la prescripción de opioides para indicaciones blandas, como procedimientos quirúrgicos simples, dolor de espalda y dolor articular crónico.

Es necesario mejorar la educación de médicos y pacientes. A pesar de que se puede y se debe evitar el dolor postoperatorio, el objetivo de dolor cero es una expectativa no realista durante la recuperación postoperatoria. Los opioides deberían ser solamente una medida adyuvante en el tratamiento del dolor postoperatorio.

Uno de cada 16 pacientes intervenidos quirúrgicamente se convierte en consumidor crónico de opioides. En EEUU, los principales prescriptores de analgésicos opioides son los especialistas en dolor crónico, seguidos de los cirujanos. Estudios recientes indican que un 70% a 80% del opioide prescrito no es consumido por el paciente, lo que facilita que el medicamento sea usado posteriormente por el paciente o por otras personas para otros fines.
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