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Última actualización: 19/10/2018
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Piccini JP, Jones WS. Triple therapy for atrial fibrillation after PCI
The New England Journal of Medicine (N Engl J Med)
19 de octubre 2017
Volumen 377 nº 16 página(s) 1580-2

En este artículo se comenta un posible "cambio de paradigma" sobre los tratamientos antitrombóticos en cardiología: prescindir del ácido acetilsalicílico (AAS) como antiagregante plaquetario, en favor de otro antiagregante (clopidogrel o ticagrelor), en pacientes con cardiopatía isquémica y fibrilación auricular, para la prevención secundaria cardiovascular.

[Uno de los autores de este artículo editorial declaran no tener conflictos de intereses, pero al mismo tiempo reconoce en su declaración que cobra de Bayer, Bristol-Myers y Janssen, en forma de pago directo o de beca.]

Muchos pacientes con fibrilación auricular (FA) tienen también antecedente de cardiopatía isquémica (CI). Se recomiendan anticoagulantes orales (ACO) para prevenir el ictus isquémico en pacientes con FA, y además la doble antiagregación plaquetaria (2AAP) si han sufrido una CI y procedimiento percutáneo con colocación de stent, para prevenir la trombosis del stent y el reinfarto.

Se han realizado varios ensayos clínicos en los que se ha comparado el tratamiento triple (3T) con ácido acetilsalicílico (AAS) + antiagregante plaquetario (AAP) inhibidor P2Y12 (como las tienopiridinas, clopidogrel, o ticagrelor) + ACO (cumarínico, dabigatrán o rivaroxabán), con tratamiento doble (2T), con un AAP inhibidor P2Y12 + un ACO.

Se comenta el ensayo clínico (EC) RE-DUAL PCI, de Cannon et al-102099. En este ensayo se demostró que el 2T con dabigatrán + clopidogrel o ticagrelor daba lugar a una incidencia de hemorragia significativamente más baja que el 3T. Además, el 2T con dabigatrán fue no inferior al 3T en la prevención de la isquemia.

Otros dos EC han comparado el 2T con el 3T en pacientes con FA tras una CI y procedimiento percutáneo.

En el EC WOEST (What Is the Optimal Antiplatelet and Anticoagulant Therapy in Patients with Oral Anticoagulation and Coronary Stenting), pacientes con indicaciones para tratamiento prolongado con ACO (69% con FA), los aleatorizados a 2T (clopidogrel + warfarina) presentaron menos hemorragias sin menoscabo de la eficacia sobre episodios trombóticos, comparados con los aleatorizados a 3T.

En el EC PIONEER AF-PCI (Open-Label, Randomized, Controlled, Multicenter Study Exploring Two Treatment Strategies of Rivaroxaban and a Dose-Adjusted Oral Vitamin K Antagonist Treatment Strategy in Subjects with Atrial Fibrillation who Undergo Percutaneous Coronary Intervention) los 2.124 participantes fueron aleatorizados a 2T con rivaroxabán (15 mg al día) + clopidogrel o ticagrelor, o bien 3T con warfarina (ajustada según INR). El tratamiento con rivaroxabán dio lugar a menor incidencia de hemorragia grave y no grave según criterios TIMI que el 3T con warfarina. Este EC no tenía poder estadístico suficiente para detectar diferencias en la incidencia de acontecimientos isquémicos, pero no se registró una mayor incidencia con el 2T.

El EC RE-DAUL PCI ha confirmado esta mayor seguridad del 2T.

No obstante, hay algunas diferencias entre los tres EC, en duración del 3T y en el ACO (warfarina en el WOEST, rivaroxabán en el PIONEER AF-PCI y dabigatrán en el RE-DUAL PCI. A pesar de esta heterogeneidad, los autores presentan un metanálisis en el que se cuantifica un menor riesgo de hemorragia (grave o no grave) con 2T comparado con 3T [RR=0,49 (IC95%, 0,34-0,72)], y una tendencia no significativa favorable también al 2T relativa a la morbimortalidad isquémica cardiovascular [HR=0,80 (IC95%, 0,58-1,09)].

A pesar de que ningún EC ha tenido poder estadístico suficiente para descartar una menor eficacia del 2T comparado con el 3T, la consistencia de resultados entre estos tres EC y el riesgo significativamente más bajo de hemorragia con el 2T debilitan los argumentos a favor del 3T como tratamiento habitual.

“Los resultados agregados disponibles indican que el efecto beneficioso clínico neto del 2T debe permitir que los cardiólogos confíen en dejar de prescribir AAS cuando a pacientes que han recibido un stent.”

“Las próximas preguntas clave serán cuál es la combinación de fármacos ideal para el 2T, y cómo evaluarla".
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