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Última actualización: 21/7/2018
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Pinto RZ, Verwoerd AJH, Koes BW. Which pain medications are effective for sciatica (radicular leg pain)?
British Medical Journal (BMJ)
12 de octubre 2017
Volumen 359 página(s) j4248

La lumbalgia y su tratamiento es una de las áreas de mayor incertidumbre terapéutica en atención primaria. En este artículo de revisión se pone de manifiesto esta incertidumbre.

Resumen:

- No se sabe cuál es el fármaco más eficaz para el tratamiento de pacientes con ciática o dolor radicular en una extremidad inferior.

- En alrededor de una tercera parte de los pacientes, los síntomas mejoran en dos semanas; en tres cuartas partes los síntomas mejoran en 12 semanas, pero alrededor de una tercera parte de los pacientes sufre síntomas persistentes e incapacitantes al cabo de un año.

- Los fármacos utilizados en el tratamiento de la ciática tienen efectos adversos “considerables”.

Signos y síntomas clave que distinguen el dolor radicular de la lumbalgia:

- Dolor unilateral en una extremidad inferior que es peor que cualquier dolor de espalda asociado.

- Dolor que irradia por debajo de la rodilla (y puede irradiar hasta el pie y los dedos del pie).

- Hormigueo o sensación de pinchazos distribuidos de manera coincidente con un dermatoma.

- Resultado positivo en una prueba de levantamiento recto de la pierna (dolor irradiante entre 30 y 70 grados de flexión de la cadera).

- Debilidad o alteraciones de los reflejos, o ambas, en distribución en grupos musculares.

Revisión sobre fármacos:

Paracetamol frente a placebo:

No hay ensayos clínicos (EC) controlados con placebo en la ciática.

AINE frente a placebo:

Una revisión sistemática de tres EC publicada en 2016 halló que no son más eficaces que placebo para reducir el dolor o la incapacidad, aunque halló una mejoría estadísticamente significativa en la mejoría global a corto plazo [hasta tres semanas, n=753; RR=1,14 (IC95%, 1,03-1,27)]. Sin embargo, la calidad GRADE de estas variables es de baja a muy baja. Los resultados de cuatro EC sugieren un incremento de la incidencia de efectos adversos [n=967; RR=1,40 (IC95%, 1,02-1,93)]. La mayoría de los efectos adversos identificados en la revisión sistemática de 2016 fueron leves y consistieron en dolor de cabeza, mareo, náusea, dispepsia, dolor epigástrico y dolor abdominal.

Corticoides sistémicos frente a placebo:

Un metanálisis de dos EC publicado en 2012 demuestra pruebas de calidad moderada que favorecen los corticoides en la reducción del dolor [n=138; diferencia media en una escala de 0 a 100 de -12,2 (IC95%, de -20,9 a -3,4)] en el seguimiento a corto plazo (entre dos semanas y tres meses).

En dos EC posteriores los resultados fueron menos favorables. En uno de estos EC, con riesgo moderado de sesgo, (n=58; 8 mg de dexametasona por vía intravenosa) se registró alivio del dolor a las 24 h [diferencia media en una escala de 0 a 10 de -1,86 (IC95%, de -0,31 a -3,42)], pero no al cabo de 6 semanas.

Sin embargo, en otro EC con bajo riesgo de sesgo (n=269; 15 días de una dosis de prednisona por vía oral con reducción progresiva) se observó una pequeña reducción de la incapacidad (sin mejoría acompañante del dolor) a favor de los corticoides al cabo de tres semanas [diferencia media en una escala de 0 a 100 de -6,4 (IC95%, de -10,9 a -1,9)] y al cabo de un año [-7,4 (IC95%, de -12,5 a -2,2)]. Los resultados de la revisión sistemática de 2012 y del EC posterior de gran tamaño, muestra que efectos adversos como insomnio y nerviosismo fueron más frecuentes en el grupo aleatorizado a corticoide.

Benzodiacepinas frente a placebo:

En un pequeño EC con bajo riesgo de sesgo (n=60) no se hallaron diferencias con placebo en la incapacidad al cabo de una semana y al cabo de un año. El tratamiento con una benzodiacepina se asoció incluso a una menor probabilidad de mejoría del dolor al cabo de una semana [RR=0,5 (IC95%, 0,3-0,8)] y a una estancia hospitalaria mediana más larga (10 días, comparado con 8 en el grupo placebo; p=0,008). No se evaluaron efectos adversos.

Anticonvulsivantes frente a placebo:

Se identificaron cuatro EC con riesgo moderado o bajo de sesgo, con gabapentina, pregabalina y topiramato, en pacientes con una duración de síntomas crónica o mixta. En el primer EC (n=50) la gabapentina dio lugar a una reducción estadísticamente significativa del dolor [diferencia media en una escala de 0 a 100 de -26,6% (IC95%, de -38,3% a -14,9%)] al cabo de dos meses. No obstante, en otros EC, incluido uno cruzado (n=29) y otros dos (n=209 y n=217), no se halló que topiramato o pregabalina reduzcan el dolor o mejoren la función ni a corto ni a largo plazo. Todos los EC describieron tasas de incidencia de efectos adversos similares en el grupo placebo y el grupo experimental.

Antidepresivos frente a placebo:

En un pequeño EC cruzado con cuatro grupos (n=28) no se hallaron diferencias estadísticamente significativas en dolor ni en incapacidad entre nortriptilina y placebo, al cabo de 10 días. Sin embargo, en otro pequeño EC cruzado (n=25) se halló una reducción estadísticamente significativa del dolor con duloxetina [diferencia media en una escala de 0 a 10 de -1,8 (IC95%, de -0,8 a -2,8)] al cabo de cuatro semanas. En otro EC de tres grupos (n=60) la amitriptilina también fue más eficaz que placebo para reducir el dolor [diferencia media en una escala de 0 a 10 de -1,4 (IC95%, de -0,1 a -2,8)] al cabo de dos semanas. Todos los EC describieron una incidencia similar de acontecimientos adversos con antidepresivo y con placebo.

Analgésicos opiáceos frente a placebo:

Se identificó un pequeño EC cruzado con cuatro grupos (n=28) en el que una comparación fue de morfina con placebo. No se observó efecto beneficioso de la morfina sobre el dolor [diferencia media en una escala de 0 a 100 de -3,0 (IC95%, de -17,4 a +11,4)] ni sobre la incapacidad [diferencia media en una escala de 0 a 100 de -4,8 (IC95%, de -13,2 a 3,7)] al cabo de 10 días. Se registró mayor incidencia de estreñimiento, somnolencia y mareo con morfina.

Agentes biológicos frente a placebo:

Se identificó una revisión sistemática sobre la eficacia de adalimumab, etanercept e infliximab, todos ellos bloqueadores del factor tumoral alfa, frente a placebo. Los resultados agrupados de los EC muestran que en comparación con placebo no reducen el dolor [6 ensayos; n=211; diferencia media en una escala de 0 a 100 de -10,29 (IC95%, de -24,03 a 3,45)] ni la incapacidad [6 ensayos; n=211; diferencia media en una escala de 0 a 100 de -2,8 (IC95%, de -11,3 a 5,7)], ni tampoco en la proporción de pacientes que expresaron una mejoría, a corto plazo (entre cuatro y seis semanas). Los resultados fueron similares a medio plazo (seis meses) y a largo plazo (12 meses). La incidencia de acontecimientos adversos no mostró diferencia entre biológicos y placebo.