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Última actualización: 20/11/2019
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Ref. ID 102069
 
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McNeil M. Menopausal hormone therapy. Understanding long-term risks and benefits
Journal of the American Medical Association (JAMA)
12 de septiembre 2017
Volumen 318 nº 10 página(s) 911-3

Se resume la historia del tratamiento sustitutivo hormonal (THS) en la menopausia. En los años sesenta el tratamiento sustitutivo con estrógeno sin progestágeno fue promovido como fuente de juventud inagotable. En los setenta se observó que incrementa el riesgo de cáncer de endometrio, y su uso disminuyó. Pero en los mismos setenta resurgió asociado a progestágeno, dado que este último mitigaba el riesgo de cáncer de endometrio.

En los ochenta su utilización aumentó, también para el tratamiento de la osteoporosis, y en los noventa se creía, sobre la base de resultados de estudios observacionales, que mejoraban el riesgo cardiovascular. Hasta que se publicaron los resultados del ensayo clínico de la WHI.

El ensayo WHI mostró que el THS aumenta el riesgo cardiovascular y el riesgo de enfermedad tromboembólica (ETE), y el de cáncer de mama (sobre todo el tratamiento combinado de estrógeno + progestágeno), sin diferencias en la mortalidad por todas las causas.

Persistieron varias preguntas. La primera, por qué razón los resultados del WHI eran tan diferentes del estudio de cohortes Nurses’ Health Study. La segunda, cuál es la razón de los diferentes resultados observados con estrógenos solos o combinados con progestágeno. La tercera, si los diferentes riesgos varían según el grupo de edad.

En este número de JAMA, Manson et al-102070 publican los resultados sobre mortalidad del tratamiento combinado en los ensayos WHI, los cuales de hecho pueden dar una idea resumida de los efectos beneficiosos y perjudiciales del THS.

Se evaluó la mortalidad en 27.347 participantes, 8.506 a estrógeno + progestágeno comparadas con 8.102 a placebo durante una mediana de 5,6 años, y 5.310 a estrógeno solo comparadas con 5.429 a placebo, durante 7,2 años (mediana). En 18 años de seguimiento acumulado se registraron 7.489 fallecimientos.

No se registraron diferencias en la comparación de todas las que fueron aleatorizadas a THS o a placebo [27,1% comparado con 27,6%; HR=0,99 (IC95%, 0,94-1,03)]. Se registraron resultados similares para mortalidad cardiovascular (8,9% comparado con 9,0%) y mortalidad por cardiopatía isquémica.

Tampoco se registraron diferencias cuando se compararon por separado el tratamiento con estrógeno solo o con estrógeno + progestágeno, con placebo.

Se registraron 2.207 muertes por cáncer de mama, y las tasas de mortalidad no fueron diferentes (8,2% y 8,0%), aunque la heterogeneidad entre los resultados observados según el tratamiento fuera combinado [HR=1,44 (IC95%, 0,97-2,15)] con progestágeno o no combinado [HR=0,55 (IC95%, 0,33-0,92)] impidió un análisis conjunto de los resultados.

Los autores advierten que no se debe conceder mucha confianza a los valores de p (significativos), dado que se realizaron comparaciones múltiples. A pesar de todo, el mensaje principal es que el tratamiento con THS durante un período breve no incrementa la mortalidad por cáncer de mama.

Algunas preguntas subsisten. Por ejemplo, en una revisión sistemática Cochrane de ensayos clínicos se observó que entre las mujeres que iniciaron el THS en los primeros 10 años después de la menopausia, el THS disminuye el riesgo de cardiopatía isquémica [RR=0,52 (IC95%, 0,29-0,96)], sin incremento del riesgo de ictus, y con una reducción de la mortalidad por todas las causas [RR=0,70 (IC95%, 0,52-0,95)]. Hay que tener en cuenta que en esta revisión no se incluyeron los recientes resultados del WHI, que son los que más contribuirían a las estimaciones finales.

El comentario editorial termina con una frase inquietante: “Los resultados presentados por Manson et al apoyan completamente la nueva declaración de posición sobre el THS publicada en 2017 por la Sociedad Norteamericana de Menopausia y constituyen una bienvenida adición a nuestros conocimientos actuales sobre el THS”.
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