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Última actualización: 22/6/2017
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Li L, Geraghty OC, Mehta Z, Rotwell PM, on behalf of the Oxford Vascular Study. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study
The Lancet (Lancet)
13 de junio 2017
página(s) 1

ANTECEDENTES: La mayoría de los resultados de ensayos clínicos sobre tratamiento antiagregante plaquetario (AAP) de por vida han sido obtenidos en pacientes menores de 75 años. En estos ensayos la hemorragia gastrointestinal (HGI) mostró una baja mortalidad. El objetivo de este estudio fue evaluar el riesgo, curso temporal y resultados de la hemorragia en pacientes que reciben AAP para prevención secundaria.

MÉTODOS: Se realizó un estudio de cohortes prospectivo en pacientes que habían sufrido una primera crisis isquémica transitoria (TIA), ictus isquémico o infarto de miocardio (IAM), tratados con un AAP (principalmente ácido acetilsalicílico, AAS) sin inhibidor de la bomba de protones (IBP) asociado, entre 2002 y 2012, con seguimiento hasta 2013. Se determinaron el tipo, la gravedad y el resultado (incapacidad o muerte), así como el curso temporal de los accidentes hemorrágicos. Se calcularon valores de NNT que deben tomar un IBP asociado al AAP para prevenir un caso de HGI.

RESULTADOS: 3.166 pacientes [de los que 1.582 (50%) tenían =75 años] presentaron en total 405 episodios hemorrágicos [218 HGI, 45 hemorragia intracraneal (HIC) y 142 de otra localización] durante 13.509 años-paciente de seguimiento.

De los 314 pacientes (78%) con hemorragia ingresados en hospital, 117 (37%) habían pasado por alto según los códigos administrativos.

El riesgo de hemorragia no grave no mostró relación con la edad, pero el de hemorragia grave aumentó fuertemente con la edad [HR para =75 años=3,10 (IC95%, 2,27-4,24); p<0,0001], y el de hemorragia mortal todavía más [HR en =75 años=5,53 (IC95%, 2,65-11,54); p<0,0001], y se mantuvo durante el seguimiento a largo plazo.

Se observó el mismo patrón con la HGI: en los =75 años HR=4,13 (IC95%, 2,60-6,57); p<0,0001], sobre todo si la HGI daba lugar a incapacidad o fue mortal [HR=10,26 (IC95%, 4,37-24,13); p<0,0001].

En los pacientes de =75 años, la mayoría de los casos de HGI dio lugar a incapacidad o fue mortal [45 de 73 pacientes (62%) comparado con 101 de 213 (47%) con ictus isquémico recurrente, y fue superior al número de casos de HIC incapacitante o mortal [n=45 comparado con n=18), con un riesgo absoluto de 9,15 (IC95%, 6,67-12,24) por 1.000 pacientes y año.

El valor estimado de NNT del efecto de un IBP sobre el riesgo de hemorragia incapacitante o mortal en 5 años disminuyó desde 338 en los <65 años, a 25 en los de >85 años.

INTERPRETACIÓN: En pacientes que reciben AAP con AAS sin IBP asociado, el riesgo a largo plazo de hemorragia grave es más alto y más sostenido en los pacientes de edad más avanzada de la práctica clínica, que en los más jóvenes que participaron en los ensayos clínicos sobre AAP en prevención secundaria, con un riesgo considerable de HGI incapacitante o mortal. Dado que la mitad de las hemorragias graves en los pacientes de >75 años fueron HGI, el NNT calculado del efecto de un IBP es bajo, por lo que se debería recomendar su prescripción.

[A pesar de que el riesgo de HGI es más alto en los >75 años, un NNT de 25 en 5 años no parece espectacular, ni que merezca una recomendación universal.]