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Última actualización: 22/8/2017
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Li L, Geraghty OC, Mehta Z, Rotwell PM, on behalf of the Oxford Vascular Study. Age-specific risks, severity, time course, and outcome of bleeding on long-term antiplatelet treatment after vascular events: a population-based cohort study
The Lancet (Lancet)
29 de julio 2017
Volumen 390 nº 10093 página(s) 490-9

La mayoría de los resultados de ensayos clínicos sobre tratamiento antiagregante plaquetario (AAP) de por vida han sido obtenidos en pacientes menores de 75 años. En estos ensayos la hemorragia gastrointestinal (HGI) mostró una baja mortalidad. El objetivo de este estudio fue evaluar el riesgo, curso temporal y resultados de la hemorragia en pacientes que reciben fármacos antiagregantes plaquetarios (AAP) para prevención secundaria.

Entre 2002 y 2012 se realizó un estudio de cohortes (Oxford Vascular Study) de base poblacional en pacientes que habían sobrevivido un primer ictus, crisis isquémica transitoria (TIA) o infarto de miocardio (IAM) y tratados con algún antiagregante plaquetario [generalmente ácido acetilsalicílico (AAS)], y que no recibían un inhibidor de la bomba de protones (IBP) como medicación habitual. El seguimiento duró hasta 2013.

Se determinaron el tipo (localización), gravedad, resultado (incapacidad o muerte) y momento de la hemorragia que requirió atención médica. Se calculó el NNT con IBP para prevenir un caso de hemorragia digestiva, por franjas de edad.

Participaron 3.166 pacientes. La mitad (1.582, 50%) tenían 75 años o más. El seguimiento fue de 13.509 años-paciente. Se registraron 218 casos de hemorragia gastrointestinal (HGI), 45 de hemorragia intracraneal (HIC) y 142 de hemorragias en otras localizaciones.

De los 314 pacientes con hemorragia que ingresaron en hospital, 117 (37%) no eran identificables por la codificación administrativa.

El riesgo de hemorragia no grave no mostró relación con la edad, pero el riesgo de hemorragia grave aumentó fuertemente con la edad [HR en los de 75 años o más = 3,10 (IC95%, 2,27-4,24); p<0,0001], sobre todo el de hemorragia con desenlace mortal [HR=5,53 (IC95%, 2,65-11,54); p<0,0001], y se mantuvo a lo largo de todo el período de seguimiento.

Lo mismo ocurrió con la HGI: los de 75 años o más mostraron un riesgo más alto [HR=4,13 (IC95%, 2,60-6,57); p<0,0001], sobre todo si era incapacitante o de desenlace mortal [HR=10,26 (IC95%, 4,37-24,13); p<0,0001].

En los pacientes de 75 años o más, la HGI fue principalmente incapacitante o mortal [45 de 73 pacientes (62%) comparado con 101 de 213 (47%) de los que padecieron ictus isquémico recurrente], y el número de HGI incapacitantes o mortales (n=45) fue más alto que el de HIC mortales (n=18), con un riesgo absoluto de 9,15 (IC95%, 6,67-12,24) por 1.000 pacientes y año.

El uso concomitante de IBP tuvo un efecto preventivo de la HGI incapacitante o mortal a lo largo de 5 años, y fue mucho más bajo para los de 75 años o más (NNT=25) que para los menores de 75 años (NNT=338).

INTERPRETACIÓN: En pacientes que reciben tratamiento antiagregante plaquetario con AAS sin usar IBP, el riesgo a largo plazo de hemorragia grave es más alto y más sostenido en los pacientes de edad avanzada que en los más jóvenes, típicamente incluidos en los ensayos clínicos. El riesgo de HGI incapacitante o mortal es especialmente elevado en los mayores de 75 años. Dado que la mitad de las hemorragias graves en mayores de 74 años fueron HGI, el NNT estimado del uso de IBP es bajo, y se debería promover el uso de estos últimos.

[A pesar de que el riesgo de HGI es más alto en los >75 años, un NNT de 25 en 5 años no parece espectacular, ni que merezca una recomendación universal.]