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Última actualización: 24/7/2017
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Chobanian AV. Hypertension in 2017- What is the right target?
Journal of the American Medical Association (JAMA)
14 de febrero 2017
Volumen 317 nº 6 página(s) 579-80

En la actualidad no existe consenso sobre los objetivos terapéuticos en pacientes con hipertensión arterial. Durante muchos años desde la publicación del informe JNC7 pareció existir consenso sobre la necesidad de disminuir la presión arterial (PA) a menos de 140/90 mm Hg en la mayoría de los pacientes con hipertensión, independientemente de la edad, y menos de 130/80 mm Hg para los pacientes con diabetes, insuficiencia renal y determinadas patologías cardiovasculares.

Sin embargo, en los últimos años tres sociedades e instituciones han modificado estas recomendaciones, sobre todo en pacientes de edad avanzada.

El Informe JNC8 aumentó el objetivo a 150 mm Hg para las personas de 60 años o más. La guía de las sociedades europeas de Hipertensión y de Cardiología recomienda menos de 140 a 150 mm Hg para personas de 80 años o más. La Sociedad Americana de Hipertensión y la Sociedad Internacional de Hipertensión recomendaron un objetivo de menos de 150/90 mm Hg para las personas de 80 años o más.

Recientemente se han publicado tres grandes ensayos clínicos que ayudan a establecer los objetivos terapéuticos en hipertensión arterial.

En el ensayo ACCORD se compararon los efectos de disminuir la presión arterial sistólica (PAS) a menos de 140 mm Hg (tratamiento estándar) o a menos de 120 mm Hg (tratamiento intensivo), en pacientes con hipertensión y diabetes asociadas. No se registraron diferencias, aunque se registró una disminución significativa de la incidencia de ictus y una no signioficativa de la de infarto de miocardio (IAM).

En el ensayo SPRINT, en >50 años, se excluyó a los pacientes con diabetes. La morbimortalidad cardiovascular se redujo de 6,8% a 6,2%; la mortalidad cardiovascular se redujo de 1,4% a 0,8% y la mortalidad por todas las causas de 4,5% a 3,5%. Además, se observó que los mayores de 74 años obtenían un efecto beneficioso de magnitud similar al obtenido por los más jóvenes. A pesar del temor a una disminución excesiva de la presión arterial diastólica (PAD) en pacientes con antecedente de cardiopatía isquémica, también se registró efecto beneficioso en este grupo.

Los interesantes resultados del ensayo SPRINT no son aplicables a pacientes con diabetes o antecedente de ictus. Además, aunque la PA media alcanzada en el grupo de tratamiento intensivo fue 14,8/7,6 mm Hg más baja que con el tratamiento habitual, la PA media, de 123 mm Hg, no se redujo a menos de 120 mm Hg.

Una limitación clave en el ensayo SPRINT es que la toma de PA fue efectuada tras unos minutos de reposo, a diferencia de lo que suele ocurrir en la práctica habitual. Los mismos valores de PA se traducirían en cifras más altas en la práctica habitual (sin unos minutos de reposo previo), quizá en unos 5 a 10 mm Hg. Así por ejemplo, el objetivo de menos de 120 mm Hg del ensayo SPRINT podría ser equivalente a 125 o 130 mm Hg en la práctica habitual.

El ensayo HOPE-3, a doble ciego y controlado con placebo, fue un factorial en hombres de 55 años o más y mujeres de 65 años o más con por lo menos un factor de riesgo cardiovascular (FRCV), así como mujeres de 60 años o más con 2 FRV. Se excluyó a los pacientes con antecedente de IAM o de ictus. Se evaluaron a la vez rosuvastatina comparada con placebo, y una combinación de candesartán + hidroclorotiacida comparada con placebo. El valor medio del LDL fue reducido por los tratamientos en 33,7 mg/dL, y la PA media en 6,2/3,2 mm Hg. La morbimortalidad cardiovascular fue reducida de 5,0% con placebos a 3,6% con los tres fármacos (RRR=29%). Estos resultados no sirven para hacer recomendaciones prácticas sobre el objetivo terapéutico en el tratamiento de la hipertensión arterial.

Se efectúan las siguientes recomendaciones:

Para la mayoría de los menores de 50 años, se recomienda llegar a menos de 120/80 mm Hg, porque aunque no haya abundantes pruebas de ensayos clínicos, la multitud de datos disponibles indican que existe una relación lineal entre el valor de PA y el riesgo cardiovascular.

Para las personas de 50 a 74 años es adecuado un objetivo de menos de 130 mm Hg. Sin embargo, sería más prudente plantear inicialmente un objetivo de menos de 140 mm Hg, y plantear el de menos de 130 mm Hg si se tolera bien el tratamiento hasta 140 mm Hg.

Para las personas de 75 años o más, más de un 75% de las cuales tiene hipertensión, la reducción de la PAS es claramente beneficiosa, pero la cifra ideal no ha sido establecida todavía.