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Última actualización: 19/7/2019
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Sorigue M, Sarrate E, Orna E. Hemorragia intracraneal durante el tratamiento con apixabán
Medicina Clínica (Barcelona) (Med Clin (Barc))
enero 2017
Volumen 148 página(s) 47-8

"Sr. Editor:

El tratamiento de la fibrilación auricular (FA) ha cambiado con la aparición de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD). Este nuevo grupo farmacológico, que incluye el inhibidor de la trombina dabigatrán y los inhibidores del factor Xa (FXa) rivaroxabán, apixabán y edoxabán, ha demostrado ser más seguro que los agentes anti-vitamina K (AVK), como el acenocumarol, sin necesidad de controles periódicos1. Sin embargo, a pesar de la disminución del riesgo de hemorragia intracraneal (HIC) con ACOD, esta aún puede presentarse en la práctica clínica. A continuación se presenta un caso de hemorragia intracraneal (HIC) durante la toma de un inhibidor del FXa.

Recientemente acudió a urgencias de nuestro hospital un paciente de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial y FA en tratamiento con apixabán (5mg/12h) tras presentar una disminución súbita del nivel de consciencia, durante una crisis hipertensiva. En la tomografía computarizada (TC) se observó una hemorragia subaracnoidea y en la arteriografía un aneurisma en la arteria cerebral anterior derecha, que se embolizó. Una TC posterior a la intervención fue sugestiva de hidrocefalia, por lo que se indicó la colocación de una derivación ventricular externa (DVE). En ese momento el paciente presentaba un tiempo de protrombina (TP) de 45,9s (normal: 7,5-13,5) y un tiempo de tromboplastina parcial activado de 52,1s (normal: 21-40) con una cifra de plaquetas y una función renal normales. Se administraron 1.000UI de concentrado de complejo protrombínico (CCP, Beriplex®), 4 unidades de plasma, sulfato de protamina y 10mg de vitamina K, tras lo que se procedió a la colocación de la DVE, sin complicaciones. A pesar del control de la hemorragia inicial, una semana más tarde, en contexto de otra crisis hipertensiva, el paciente presentó un sangrado de otro aneurisma (pericalloso izquierdo), y actualmente se encuentra ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI), sin mejoría neurológica, con un Glasgow coma scale de 8.

El tratamiento anticoagulante es muy eficaz en la prevención del ictus cardioembólico, pero aumenta el riesgo de hemorragia, incluyendo el de HIC. La incidencia de esta complicación con ACOD es menor que con AVK pero, tal como se ilustra en el caso presentado, la HIC puede tener una etiología no relacionada directamente con el tratamiento anticoagulante (rotura aneurismática durante una crisis hipertensiva), pero estar agravada por la toma de ACOD, que dificultan la hemostasia. En estos casos, la ausencia de antídoto (actualmente dabigatrán es el único ACOD con antídoto [idarucizumab]) complica el tratamiento. Hoy día, las medidas eficaces en la hemorragia grave durante la toma de anti-FXa se limitan al carbón activado (si la última toma es reciente) y al soporte vital, junto con el tratamiento de la causa fundamental si la hay (el aneurisma, en este caso). Por otro lado, muchos autores recomiendan administrar CCP en casos de hemorragia con amenaza vital, con el fin de aportar dosis de FX suficientes para sobresaturar el fármaco (por lo que se recomiendan dosis altas [50UI/kg] de CCP), muy superiores a las administradas en el caso presentado. La vitamina K y sulfato de protamina no son eficaces y con plasma probablemente no se consiguen niveles suficientes de FX. Sin embargo, la evidencia con CCP para estos casos es escasa y solo hay un estudio que valora el efecto clínico (sobre el tiempo de hemorragia) de CCP en humanos tratados con un anti-FXa (edoxabán). Otro elemento de confusión es que los tiempos de protrombina y tromboplastina parcial activada no se relacionan con el efecto anticoagulante del fármaco y el efecto de CCP sobre los mismos es variable. La prueba para medir el efecto de los anti-FXa es la actividad anti-Xa cromogénica, pero no está disponible en todos los laboratorios, aún menos de urgencia, no está estandarizada, y precisa de calibración para cada fármaco anti-FXa.

Afortunadamente, hay 2 agentes en fase de ensayo clínico (aripazine [ciraparantag] y andexanet alfa) con los que parece inhibirse el efecto de los anti-FXa (incluyendo los de administración parenteral como las heparinas). A pesar de que será complicado obtener datos sólidos de su impacto pronóstico en la HIC (dada la baja frecuencia de esta complicación), su aprobación probablemente resolverá la confusión terapéutica actual."