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Última actualización: 20/9/2020
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Davis S, Martyn-St James M, Sanderson J, Stevens J, Goka E, Rawdin A, Sadler S, Wong R, Campbell F, Stevenson M, Strong M, Selby P, Gittoes N. A systematic review and economic evaluation of bisphosphonates for the prevention of fragility fractures
Health Technology Assessment (Health Technol Assess)
octubre 2016
Volumen 20 nº 78 página(s) 1-406

Los resultados de esta revisión sistemática y metanálisis indican que a pesar de que los bisfosfonatos han mostrado eficacia en ensayos clínicos, en poblaciones muy seleccionadas, persiste la incertidumbre sobre su relación beneficio-riesgo y su coste-efectividad, incluso en las poblaciones seleeccionadas que participaron en ensayos clínicos.

ANTECEDENTES: Las fracturas por fragilidad son consecuencia de la acción de fuerzas mecánicas que normalmente no deberían dar lugar a fractura.

OBJETIVOS: Evaluar la eficacia clínica y la inseguridad de los bisfosfonatos (alendronato, en dosificación diaria o semanal), risedronato, ibandronato y zoledronato para la prevención de fracturas por fragilidad y evaluar su coste-efectividad en diferentes niveles de riesgo de fractura.

MÉTODOS: Se identificaron seis bases de datos bibliográficas y los registros de ensayos clínicos ClinicalTrials.gov y el registro internacional de la OMS, entre 2008 y 2014. Se realizó una revisión sistemática con metanálisis en red sobre ensayos de eficacia. Se realizó una revisión de los análisis de farmacoeconomía publicados y se construyó un nuevo modelo para la evaluación económica. Se aplicó una simulación de acontecimientos para estimar los costes y el efecto sobre los QALY con cada bisfosfonato y sin bisfosfonato, en una cohorte de pacientes heterogéneas. El modelo fue poblado con las pruebas de eficacia de la revisión sistemática y el metanálisis.

Todos los demás parámetros fueron calculados a partir de publicaciones. Se estimó el riesgo de fractura con las escalas QFracture y FRAX. Se calculó la relación entre el riesgo de fractura y el efecto beneficioso incremental neto, con regresión no paramétrica.

Estudio registrado en PROSPERO CRD42013006883.

RESULTADOS: Se incluyeron 46 ensayos clínicos (EC) en la revisión sistemática de eficacia clínica; 27 EC contribuyeron con datos para el metanálisis sobre fractura y 35 para el metanálisis sobre la DMO en cuello de fémur.

Todos los tratamientos mostraron eficacia sobre el riesgo de fractura en comparación con placebo, con valores de HR de entre 0,41 y 0,92, según el tratamiento y el tipo de fractura.

Los efectos sobre la incidencia de fractura vertebral y sobre la DMO fueron estadísticamente significativos para todos los tratamientos examinados.

No se obtuvieron pruebas de diferencias entre fármacos de este grupo sobre el riesgo de fractura.

Para el conjunto de los bisfosfonatos, la reducción de las fracturas vertebrales fue de 55% [HR=0,45 (IC95%, 0,31-0,65), y la de fractueas no vertebrales fue de 21% [HR=0,79 (IC95%, 0,58-1,11).

Los valores de HR para cada fármaco fueron los siguientes (se indica primero el correspondiente a fracturas vertebrales y en segundo lugar el que corresponde a las fracturas no vertebrales):

Alendronato: HR=0,45 (IC95%, 0,35-0,58) y HR=0,80 (IC95%, 0,65-0,94) .

Ibandronato a dosis de 150 mg al mes: HR=0,45 (IC95%, 0,24-0,81) y HR=0,80 (IC95%, 0,53-1,36).

Ibandronato a dosis de 2,5 mg al día: HR=0,46 (IC95%, 0,32-0,67) y HR=0,91 (IC95%, 0,67-1,35).

Risedronato: HR=0,50 (IC95%, 0,38-0,66) y HR=0,72 (IC95%, 0,53-0,89).

Zoledronato: HR=0,41 (IC95%, 0,28-0,56) y HR=0,75 (IC95%, 0,61-0,91).

Se registró una diferencia significativa en la incidencia de síntomas gripales en los ensayos clínicos con zoledronato (o ácido zoledrónico) comparado con placebo.

Las revisiones de estudios observacionales sugieren que los síntomas gastrointestinales altos son notificados con frecuencia en el primer mes de tratamiento por vía oral; no obstante, los análisis conjuntos de los resultados de los ensayos clínicos controlados con placebo no mostraron una diferencia estadísticamente significativa. Se concluyó que para las pacientes con un índice QFracture a 10 años de menos de 1,5% el mejor efecto incremental neto se consigue no tomando bisfosfonato, mientras que con niveles de riesgo más altos la mejor opción es un bisfosfonato.

Sin embargo con otra escala se registró una considerable incertidumbre sobre si el tratamiento con bisfosfonatos es la mejor opción, en pacientes con puntuaciones de hasta 5,5% de la escala QFracture.

En el modelo basado en la escala FRAX, los incrementos netos de efecto beneficioso promedios fueron positivos para todos los bisfosfonatos por vía oral, en todas las categorías de riesgo. Se estimó que los bisfosfonatos por vía intravenosa dan lugar a un efecto beneficioso incremental neto de menor cuantía en todos los niveles de riesgo de fractura, tanto con la escala QFracture como con la FRAX.

CONCLUSIONES: Los bisfosfonatos son eficaces para prevenir las fracturas por fragilidad. Sin embargo, la relación beneficio/riesgo en las pacientes de menor riesgo podría ser discutible, dada la ínfima magnitud de los efectos beneficiosos netos en calidad de vida y la posibilidad de efectos adversos.