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Última actualización: 15/1/2020
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Ref. ID 100816
 
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Anónimo. Sacubitril + valsartan et insuffisance cardiaque chronique
La Revue Prescrire (Prescrire)
septiembre 2016
Volumen 36 página(s) 645-50

El tratamiento farmacológico de elección en la insuficiencia cardíaca crónica (ICC) con fracción de eyección (FE) reducida se basa en un IECA (enalapril), un bloqueador beta-adrenérgico (carvedilol) y un diurético (furosemida). Un ARA II como el valsartán es una alternativa al IECA en caso de efectos adversos.

Una asociación a dosis fijas de sacubitril+valsartán ha sido autorizada en la UE en los pacientes con ICC, sintomáticos, con FE reducida. El metabolito activo del sacubitril inhibe la neprilisina, una enzima que degrada, entre otros, los péptidos natriuréticos.

En un ensayo clínico comparativo entre sacubitril+valsartán y enalapril, con 8.442 pacientes con ICC y FE reducida se observó una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad con la combinación (17% frente a 20%) tras un seguimiento medio de 27 meses. Los pacientes incluidos en el ensayo eran sobre todo jóvenes, poco sintomáticos, con una reducción importante de la FE, estables con un bloqueador beta-adrenérgico+diurético+IECA (o un sartán), y la mayoría sin dispositivo cardíaco implantable. El protocolo del ensayo descartó a los pacientes que no habían tolerado la combinación a dosis altas. No se conocen las consecuencias sobre los resultados de la utilización de dosis altas de sartán en el grupo de la combinación frente a las dosis medias del IECA en el grupo de enalapril.

La combinación de sacubitril+valsartán expone a los efectos adversos del ARA II. Dado que el sacubritril inhibe el metabolismo de la bradicinina, se prevé un aumento del riesgo de angioedema, el cual ha sido probablemente infraestimado en el ensayo principal. En comparación con el enalapril, la combinación se asocia a más hipotensión arterial e hipopotasemia, pero a menos hiperpotasemia. La neprilisina está implicada en la degradación del péptido beta-amiloide en el cerebro, por lo que su inhibición por el sacubitril podría dar lugar a un riesgo de demencia a largo plazo.

Se prevén numerosas interacciones con la combinación, como el aumento del efecto de la furosemida o de algunas estatinas (como atorvastatina). Se añaden las interacciones por adición de efectos adversos, como los hipotensores. La insuficiencia renal, que puede ser debida a valsartán, es un factor de sobredosis de sacubitril.

En conclusión, sustituir un IECA o un sartán por la combinación de sacubitril+valsartán a dosis altas, con la esperanza de reducir la mortalidad a los 27 meses, se puede considerar con prudencia y sólo en los pacientes con ICC correspondientes a los incluidos en el único ensayo disponible (sobre todo jóvenes, poco sintomáticos, con una reducción importante de la FE, estables con un bloqueador beta+diurético+IECA o sartán). Esta sustitución requiere una vigilancia estrecha de los efectos adversos, sobre todo hipotensión arterial y angioedema, y las explicaciones claras sobre las incertidumbres de los efectos cognitivos de la combinación. En los demás pacientes, se considera preferible seguir con los fármacos mejor conocidos.