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Última actualización: 16/10/2019
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Passman R. Time in therapeutic range in warfarin-treated patients: is very good good enough?
Journal of the American Medical Association (JAMA)
23 de agosto 2016
Volumen 316 nº 8 página(s) 872-3

ANTECEDENTES: Se discute si para los pacientes con fibrilación auricular (FA) los nuevos anticoagulantes orales (NACO) son superiores a warfarina para la prevención del ictus. Los NACO fueron evaluados en ensayos clínicos comparativos con warfarina, en pacientes que se situaron en el margen terapéutico de INR entre un 55,2% y un 64,9% de las ocasiones. Todo ello plantea dudas sobre la credibilidad de los resultados de los ensayos clínicos cuando el porcentaje de análisis con valores adecuados de INR es más alto.

OBJETIVOS: Evaluar la eficacia y seguridad de un tratamiento bien gestionado con warfarina, en pacientes con FA no valvular, el riesgo de complicaciones, sobre todo la hemorragia intracraneal (HIC) en pacientes que toman ácido acetilsalicílico (AAS) de manera concomitante, y el impacto del seguimiento de los pacientes mediante la determinación de la INR.

MÉTODOS: Se realizó un estudio multicéntrico de cohortes basado en registros de Suecia, sobre todo el registro AuriculA, un registro de calidad de pacientes con FA que reciben anticoagulantes orales. El registro es de alcance nacional, e incluye los registros de clínicas especializadas en el control del tratamiento anticoagulante y centros de atención primaria. Desde el 1 de enero de 2006 se realizó seguimiento de un total de 40.449 pacientes que comenzaron tratamiento de una FA no valvular con warfarina, hasta el final del estudio (31 de diciembre de 2011). Se evaluó la eficacia y la seguridad del tratamiento con warfarina en pacientes que recibían AAS de manera concomitante, y en los que no lo recibían. La variable principal fue la incidencia anual de complicaciones asociada a valores de INR dentro y fuera del margen terapéutico en cada paciente, y también según los diferentes grados de variabilidad de la INR, en relación al uso de AAS y también en relación con factores de riesgo de HIC identificados en cada paciente.

RESULTADOS: 16.201 pacientes (40%) fueron mujeres; la edad media fue de 72,5 años y la puntuación CHA2DS2-VASc media al inicio fue de 3,3.

La mortalidad anual por todas las causas fue de 2,19% (IC95%, 2,07%-2,31%). La incidencia anual de HIC fue de 0,44% (IC95%, 0,39%-0,49%). Los pacientes que recibían AAS de manera concomitante presentaron una tasa anual de hemorragia grave de cualquier localización de 3,07% (IC95%, 2,70%-3,44%) y de enfermedad tromboembólica (ETE) de 4,90% (IC95%, 4,43%-5,37%). Los pacientes con insuficiencia renal presentaron mayor riesgo de HIC [HR=2,25 (IC95%, 1,32-3,82)].

Los pacientes con INR en margen terapéutico en menos del 70% de las ocasiones presentaron una incidencia anual de hemorragia grave de cualquier localización de 3,81% (IC95%, 3,51%-4,11%) y una incidencia de ETE de 4,41% (IC95%, 4,09%-4,73%). De estos pacientes, los que mostraron elevada variabilidad de la INR presentaron una incidencia de hemorragia de 3,04% (IC95%, 2,85%-3,24%) y una incidencia de ETE de 3,48% (IC95%, 3,27%-3,69%). Por el contrario, en los pacientes que presentaron valores de INR terapéuticos en más del 70% de las ocasiones, la variabilidad del INR no alteró la incidencia de hemorragia ni la de ETE.

CONCLUSIONES Y RELEVANCIA: El tratamiento con warfarina bien aplicado se asocia a un bajo riesgo de complicaciones y constituye todavía una alternativa válida para la profilaxis del ictus asociado a FA. El tratamiento debe ser estrechamente vigilado en los pacientes con insuficiencia renal, los que toman AAS de manera concomitante y los que presentan variabilidad en la INR.