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Última actualización: 19/4/2018
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O'Brien E. Salt—too much or too little?
The Lancet (Lancet)
30 de julio 2016
Volumen 388 nº 10043 página(s) 439-40

En relación con el consumo de sal y el riesgo cardiovascular, el mensaje prácticamente único durante muchos años no ha sido otro que “una cantidad excesiva de sal en la dieta incrementa la presión arterial”, y que las estrategias para reducir la ingesta de sal en personas con hipertensión arterial son preventivas de las consecuencias cardiovasculares de la hipertensión. No obstante, el corolario según el cual reducir la ingesta de sal en la población general será beneficioso para todos ha sido puesta en duda, con el argumento de que en realidad esta estrategia puede ser más dañina que beneficiosa.

Hasta hace poco, además, se ha aceptado de manera tácita que se debe presionar a los gobiernos para que tomen medidas para disminuir el contenido de sal de la dieta.

El primer estudio que puso en duda estos conceptos fue un estudio poblacional europeo en el que se observó que la excreción baja de sodio es predictiva de una mayor morbimortalidad cardiovascular. El estudio fue descartado por The Lancet, porque “contribuye poco a nuestro conocimiento sobre la relación entre sal y enfermedad”, y porque “los resultados de este trabajo no deben modificar ni nuestro pensamiento ni nuestra práctica”. A continuación, tal como ocurre a menudo en ciencia, un segundo estudio poblacional muy amplio confirmó que una baja ingesta de sodio se asocia a un mayor riesgo cardiovascular. Estos estudios llevaron a los CDC de EEUU a evaluar la cuestión. Los CDC concluyeron que la mayor parte de las pruebas están en favor de una relación positiva entre el consumo elevado de sodio y el riesgo cardiovascular, pero también que existen algunas pruebas, aunque no concluyentes, que sugieren que una ingesta baja de sodio se asocia a efectos adversos sobre la salud en determinados grupos de población.

En 2014 se publicó el estudio PURE. Fue realizado en 157.543 personas adultas en 18 países. Demostró que tanto las ingestas elevadas (< 5 g al día) como las bajas (< 3 g al día) se asocian a un mayor riesgo cardiovascular, con una curva que describe la asociación en J. Un muy razonado editorial acompañante reconocía que dado que la hipertensión arterial es el factor de riesgo de enfermedad cardiovascular modificable más frecuente, causante de más de 9 millones de muertes al año, obliga a la comunidad acientífica a evaluar cualquier estrategia poblacional, como la reducción de la ingesta de sal, que pueda detener esta epidemia. El editorial argumentaba que esta cuestión sólo podía ser decidida con un ensayo clínico, y que “en ausencia de tal ensayo los resultados son contrarios a una reducción de la ingesta de sodio como recomendación aislada de salud pública”.

Esta interpretación ha sido apoyada o confirmada por un gran metanálisis y un estudio de cohortes. No obstante, la prueba más convincente es el estudio de Mente et al-100513 publicado en este mismo número de Lancet. El estudio de la excreción de sodio en 133.118 personas de más de 49 países, de los que la mitad tenía hipertensión, demostró que la morbididad y la mortalidad cardiovasculares están aumentadas si la ingesta de sodio es baja, independientemente de si la persona tiene hipertensión, mientras que se registró un aumento del riesgo cardiovascular en las personas con hipertensión que consumían más de 7 g al día. Estos resultados permiten concluir que cualquier estrategia poblacional de reducción de la ingesta de sal debería dirigirse a una minoría (alrededor de 11%) de la población con hipertensión que además consume cantidades elevadas de sodio, y que esta estrategia podría ser dañina para las personas con una ingesta baja de sodio y presión arterial más baja.

Estos resultados serán puestos en duda. Se dirá que el método utilizado para estimar la excreción de sodio no es representativo de la excreción durante 24 h. De todos modos, aunque efectivamente la técnica no es adecuada para medir la excreción en 24 h en cada persona, ha sido validada en comparación con la estimación de la excreción durante 24 h, en personas con o sin hipertensión arterial, y por lo tanto sirve como medida válida de la ingesta media poblacional de sodio en estudios epidemiológicos. Se dirá también que no se pueden haer ensayos clínicos para aclarar la cuestión, y que los efectos beneficiosos de una estrategia de baja ingesta de sal para todo el mundo superan sus potenciales efectos perjudiciales. Aunque los grandes estudios observacionales ofrecen pruebas de apoyo, no demuestran causalidad y es positivo, por lo tanto, comprobar que se ha iniciado un ensayo clínico piloto, registrado en ClinicalTrials.gov con el nº NCT02458248.

En conclusión, debemos reconocer que dada la dependencia de muchos sistemas fisiológicos del catión sodio, no debería sorprender que una estrategia de baja ingesta de sodio beneficie a algunos y perjudique a otros. Por lo tanto, en lugar de permitir que las pruebas contrarias acaben con las iniciativas ya realizadas para reducir el contenido en sal de los alimentos, ahora se deben dirigir los esfuerzos a formular unas recomendaciones que beneficien a la mayor parte de la sociedad sin comprometer a la minoría.