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Última actualización: 20/11/2018
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Anónimo. Cannabis and cannabinoids
The Medical Letter on Drugs and Therapeutics (Med Lett Drugs Ther)
1 de agosto 2016
Volumen 58 nº 1500 página(s) 97-8

Tiene interés conocer la interpretación de la conservadora Medical Letter sobre la investigación clínica sobre cannabinoides en varias indicaciones, en el panorama de “restitución” del valor terapéutico y recreativo del cannabis que se vive en EEUU desde comienzos de los 2000. Por este motivo se reproduce íntegramente el artículo que la publicación dedica a esta cuestión.

Actualmente en EEUU en 25 estados y en el Distrito de Columbia se permite cierto uso médico del cannabis en planta (Cannabis sativa). Esta planta ha sido utilizada durante siglos para el tratamiento de varios problemas, pero la falta de estandarización de las dosis dificulta la interpretación de los resultados. El cannabis contiene más de 60 cannabinoides con actividad farmacológica.

En EEUU se encuentran disponibles dos preparados de cannabinoide de origen natural que son de prescripción médica obligatoria:

- El dronabinol (Marinol® y genéricos) es una forma sintética de delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), que es el principal componente psicoactivo del cannabis y está clasificado por la DEA como un estupefaciente de la Lista III (menor capacidad de producir abuso o adicción que los de la Lista I y la Lista III, con indicaciones médicas actuales aceptadas). Recientemente la FDA ha aprobado una formulación líquida de dronabinol (Syndros®).

- La nabilona (Cesamet®) es un análogo sintético del THC. Está clasificado en la Lista II de estupefacientes (elevado potencial de abuso, uso médico actualmente aceptado).

Tanto dronabinol como nabilona están aprobados para el tratamiento de las náuseas y vómitos por quimioterápicos antineoplásicos. Dronabinol también está aprobado para la anorexia con pérdida de peso en pacientes con sida.

Los nabiximoles, un extracto de cannabis que contiene una mezcla de THC y cannabidiol (CBD), que es otro cannabinoide natural, no están disponibles en EEUU, pero sí en Europa y en Canadá, en forma de espray para aplicación sobre la mucosa oral (Sativex®), aprobado para el tratamiento del dolor oncológico y de la esclerosis múltiple.

Náuseas y vómitos por quimioterápicos antineoplásicos

Dronabinol y nabilona están aprobados por la FDA desde 1985 para el tratamiento de la náusea y el vómito por quimioterápicos antineoplásicos que no responde a otros antieméticos. Son eficaces para prevenir y tratar las náuseas y vómitos por antineoplásicos levemente o moderadamente emetógenos. “Con quimioterápicos altamente emetógenos como cisplatino, otros fármacos como palonosetrón (Aloxi®) y aprepitant (Emend®) parecen ser más efectivos y mejor tolerados”. Tras esta frase, se dice: “No hay ensayos clínicos en los que se haya comparado el cannabis con antieméticos de primera línea en el tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia antineoplásica”. [Estas dos frases literales van seguidas en el texto; reflejan los prejuicios… que conducen a escribir estas incongruencias.]

Dolor oncológico que no responde a otros tratamientos

En un ensayo clínico a doble ciego controlado con placebo de 5 semanas de duración, en 360 pacientes, se observó que la adición de una dosis baja (de 1 a 4 nebulizaciones al día) e intermedia (6-10 nebulizaciones al día) de nabiximoles en espray sobre la mucosa oral era significativamente más eficaz que placebo para aliviar el dolor oncológico que no responde a otros tratamientos y con un perfil de efectos indeseados comparable al de placebo. Las dosis altas fueron menos eficaces y causaron más efectos adversos. No se dispone de ensayos clínicos aceptables sobre la eficacia del cannabis en esta indicación.

Esclerosis múltiple (EM)

En varios ensayos se ha observado que los cannabinoides son eficaces para el tratamiento de algunos síntomas asociados a la EM. La Academia Americana de Neurología ha recomendado utilizar un extracto de cannabis de administración por vía oral que contiene una mezcla der THC y CBD, no aprobada por la FDA, o bien dronabinol, para el tratamiento de la espasticidad y el dolor en pacientes con EM, y ha recomendado los nabiximoles para el tratamiento de la espasticidad, el dolor y la incontinencia urinaria en pacientes con EM.

Epilepsia

Las noticias publicadas en medios de comunicación relativas a mejorías de algunos niños con formas graves de epilepsia, sobre todo síndrome de Dravet, han motivado el interés por estudiar los cannabinoides en estas enfermedades. En un ensayo clínico abierto (no ciego) de 12 semanas de duración en pacientes de 1 a 30 años con epilepsia grave de inicio en la infancia y resistente al tratamiento, la adición de Epidiolex®, un extracto de cannabis purificado experimental que contiene un 99% de CBD, redujo la frecuencia mediana mensual de convulsiones en un 36,5%. En EEUU hay ensayos clínicos con Epidiolex® en curso en estas patologías. No hay suficientes datos para recomendar cannabinoides para el tratamiento de forams más comunes de epilepsia.

Efectos adversos

Con frecuencia aparecen sequedada de boca, sedación, hipotensión ortostática, ataxia y vértigo. También son frecuentes la ansiedad, taquicardia, agitación y confusión, sobre todo en pacientes de edad avanzada, y los cannabinoides pueden afectar la capacidad de conducción de vehículos. Los cannabinoides pueden ser causa de sedación, disfunción motora, percepciones alteradas, disfunción cognitiva y psicosis, todos ellos efectos relacionados con la dosis. No obstante, el CBD puro no tiene efectos psicoactivos. No se han registrado muertes por intoxicación por cannabis no combinado con otras sustancias.

Embarazo y lactancia

No se han realizado estudios bien controlados sobre cannabis y cannabinoides durante el embarazo, pero “estudios en animales y estudios observacionales en niños expuestos al cannabis durante la gestación, sugieren que pueden ocurrir efectos negativos sobre el desarrollo neurológico”. No se han notificado efectos teratogénicos. El THC es segregado por la leche; se desconoce su efecto sobre el lactante.

Interacciones farmacológicas

Los cannabinoides causan somnolencia y pueden ocurrir efectos aditivos si se consume de manera concomitante con alcohol o con otros depresores de sistema nervioso central. Las dosis bajas de alcohol pueden dar lugar a un incremento significativo de las concentraciones de THC en sangre. El dronabinol es principalmente metabolizado por el CYP2C9 y el CYP3A4; su administración junto con inhibidores de estos enzimas podría incrementar el riesgo de efectos indeseados, y la administración concomitante con inductores enzimáticos podría reducir su eficacia.

Conclusión

Los cannabinoides dronabinol (Marinol® y genéricos) y nabilona (Cesamet®) son eficaces para el tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por quimioterápicos antineoplásicos, y en EEUU han sido aprobados para esta indicación. Los cannabinoides también podrían ser eficaces como tratamiento de segunda elección del dolor oncológico y del dolor neuropático y la espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple, pero ninguno de ellos está actualmente aprobado para estas indicaciones. El cannabidiol (CBD) solo, que no tiene efecto psicotropo, podría ser eficaz para el tratamiento de la epilepsia, pero son necesarios más resultados de estudios. No se han realizado estudios de calidad suficiente sobre el cannabis natural en ninguna de estas indicaciones.