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Última actualización: 24/6/2019
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Diacon AH, van der Merwe L, Barnard M, von Groote-Bidlingmaier F, Lange C, García-Basteiro AL, Sevene E, Ballell L, Barros-Aguirre D. ß-lactams against tuberculosis — New trick for an old dog?
The New England Journal of Medicine (N Engl J Med)
28 de julio 2016
Volumen 375 nº 4 página(s) 393-4

Los pacientes con tuberculosis que no responden a los fármacos básicos (isoniacida, rifampicina, fluoroquinolonas y aminoglucosídicos) tienen mal pronóstico. Aparece de vez en cuando algún nuevo fármaco, pero la obligatoria evaluación de su eficacia e inseguridad en combinación con otros fármacos antituberculosos y antirretrovirales retrasa su aplicación en la clínica. La reorientación o la combinación de fármacos ya disponibles para otras indicaciones podrían constituir una vía más rápida para el desarrollo de nuevos fármacos antituberculosos. Durante décadas se ha considerado que la ß-lactamasa producida por M tuberculosis constituía un obstáculo insalvable en la práctica clínica. Esta concepción fue reforzada por los resultados de dos ensayos clínicos con amoxicilina + ácido clavulánico, uno realizado en EEUU y Turquía y otro en Sudáfrica. Actualmente la OMS propone la combinación de amoxicilina + ácido clavulánico como fármaco de tercera (y última) línea, de eficacia incierta.

Los resultados de estudios in vitro que demuestran que los carbapenems son sustratos intrínsecamente deficientes de la ß-lactamasa de M tuberculosis han puesto en duda esta creencia. Meropenem combinado con amoxicilina + ácido clavulánico no sólo resistió bien la hidrólisis, sino que también mostró una actividad antituberculosa sinérgica con otros fármacos.

En un ensayo clínico (ClinicalTrials-gov NCT02349841), los autores aleatorizaron a dos grupos cada uno de 15 pacientes con tuberculosis confirmada por frotis, a recibir 2 g de meropenem en infusión en bolo más amoxicilina + ácido clavulánico por vía oral a dosis de 500 mg + 125 mg, respectivamente, cada 8 h, o bien isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol durante 14 días. En cada participante se obtuvieron recuentos seriados del número de unidades formadoras de colonias (CFU) por mL de esputo recogido en 16 h por la noche. Con un modelo lineal de efectos lineales se calculó la disminución media diaria del número de CFU con meropenem + amoxicilina + ácido clavulánico [0,11 log CFU (IC95%, 0,09-0,13)] y con isoniacida, rifampicina, piracinamida y etambutol [0,17 (IC95%, 0,15-0,19)], p<0,001 en ambos grupos, comparado con ausencia de efecto.

La reducción de la carga de micobacterias en el esputo en 1,5 órdenes de magnitud en los primeros 14 días de tratamiento es compatible con la notificada previamente para rifampicina y piracinamida. Los efectos adversos en los pacientes aleatorizados a meropenem + amoxicilina + ácido clavulánico fueron poco frecuentes y leves.

Sería un gran avance poder incluir una combinación de antibióticos ß-lactámicos ya disponible comercialmente en la breve lista de posibles opciones para el tratamiento de pacientes con tuberculosis multirresistente. No obstante, la demostración de un efecto sobre la micobacteria al inicio del tratamiento no es garantía de curación sin recaída, y se necesita más investigación para determinar la manera cómo los antibióticos ß-lactámicos pueden contribuir al tratamiento de la tuberculosis.

[Entre los autores se encuentra Esperança Sevene, de la Facultad de Medicina de la Universidad Edoardo Mondlane de Maputo, un investigador del Instituto de Salud Global de Barcelona y personal de GlaxoSmithKline en Madrid.]