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Última actualización: 19/8/2019
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Rothwell PM, Algra A, Chen Z, Diener H-C, Norrving B, Mehta Z. Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke: time-course analysis of randomised trials
The Lancet (Lancet)
23 de julio 2016
Volumen 388 nº 10042 página(s) 365-75

Ma´s de 120 años después de su descubrimiento, siguen apareciendo buenas noticias sobre el enorme valor terapéutico del ácido acetilsalicílico (AAS). En este caso en el tratamiento del ictus isquémico. Los resultados de este metanálisis ponen de manifiesto la importancia del tratamiento precoz de la crisis isquémica transitoria y del ictus isquémico con AAS, para prevenir un nuevo ictus más grave y para mejorar su pronóstico en términos de incapacidad.

ANTECEDENTES: Los ensayos clínicos han demostrado que el ácido acetilsalicílico (AAS) después de una crisis isquémica transitoria (TIA) o un ictus isquémico reduce en un 13% el riesgo a largo plazo de nuevo ictus. Sin embargo, el riesgo de ictus grave es muy elevado en los primeros días después de una TIA o un ictus menos grave, y los estudios observacionales muestran un efecto beneficioso considerablemente mayor del tratamiento médico en la fase aguda, comparado con los resultados obtenidos en ensayos clínicos de mayor duración. La hipótesis de este estudio fue que los efectos beneficiosos precoces del AAS han sido infraestimados.

MÉTODOS: Se realizó un metanálisis de los datos individuales de los participantes en todos los ensayos clínicos en los que se comparó AAS con un grupo de referencia en prevención secundaria de ictus tras una TIA o un ictus isquémico. Se estudiaron los efectos del AAS sobre el riesgo y la gravedad de un nuevo ictus, estratificados según los siguientes períodos: <6 semanas, 6-12 semanas, y >12 semanas después de la aleatorización. Se compararon la gravedad de ictus precoz recurrente entre los grupos de tratamiento con un análisis desplazado de la puntuación en la escala modificada de Rakin (mRS). Con el fin de comprender los posibles mecanismos de acción, también se estudió la evolución en el tiempo de la interacción entre los efectos del AAS y el dipiridamol en la prevención secundaria del ictus. En un análisis adicional, se mezclaron los datos de los ensayos clínicos de AAS comparado con un grupo de referencia en el que los pacientes habían sido aleatorizados menos de 48 h después de un ictus agudo grave, estratificados según la gravedad del déficit neurológico inicial, con el fin de establecer el curso temporal inicial del efecto del AAS sobre el riesgo de ictus recurrente, y cómo este efecto difiere según la gravedad inicial.

Estudio financiado por el Wellcome Trust, Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido, Centro de Investigación Biomédica, Oxford.

RESULTADOS: Se reunió información de 15.778 participantes en 12 ensayos clínicos en los que se comparó AAS con un grupo control.

El AAS redujo la incidencia de ictus isquémico recurrente en las primeras 6 semanas en alrededor de 60% [84 de 8.452 participantes aleatorizados a AAS presentaron ictus isquémico, comparado con 175 de 7.326; HR=0,42 (IC95%, 0,32-0,55); p<0,0001)], y el riesgo de ictus isquémico incapacitante o mortal en alrededor de 70% [36 de 8.452 comparado con 110 de 7.326; HR=0,29 (IC95%, 0,20-0,42); p<0,0001], siendo el efecto beneficioso especialmente marcado en los pacientes con un cuadro inicial de TIA o de ictus menos grave [en las 2 primeras semanas, 2 de 6.691 participantes en el grupo AAS presentaron ictus incapacitante o mortal, comparado con 23 de 5.726 en el grupo control; HR=0,07 (IC95%, 0,02-0,31); p=0,0004; al cabo de 6 semanas, 14 comparado con 60; HR=0,19 (IC95%, 0,11-0,34); p<0,0001].

El efecto del AAS sobre el riesgo de ictus isquémico recurrente se debió parcialmente a una considerable reducción de la gravedad [OR del análisis desplazado con mRS=0,42 (IC95%, 0,26-0,70); p=0,0007]. Estos efectos fueron independientes de la dosis, las características del paciente y la etiología de la TIA o el ictus iniciales.

En el período de 6 a 12 semanas después de la aleatorización, se registró una ligera reducción adicional del riesgo de ictus recurrente con AAS, pero después de 12 semanas ya no se registró efecto beneficioso [OR del riesgo de ictus=0,97 (IC95%, 0,84-1,12); p=0,67; OR de gravedad en el análisis desplazado con mRS=1,00 (IC95%, 0,77-1,29); p=0,97].

Por el contrario, dipiridamol + AAS comparado con AAS solo no tuvo efcto sobre el riesgo ni sobre la gravedad de ictus isquémico recurrente al cabo de 12 semanas [OR=0,90 (IC95%, 0,65-1,25); p=0,53; OR en el análisis desplazado de mRS=0,90 (IC95%, 0,37-1,72); p=0,99], pero el dipiridamol redujo el riesgo a partir de las 12 semanas [HR=0,76 (IC95%, 0,63-0,92); p=0,005], sobre todo el de ictus isquémico incapacitante o mortal [HR=0,64 (IC95%, 0,49-0,84); p=0,0010].

Además, se reunió información de 40.531 participantes en tres ensayos clínicos de AAS comparada con un grupo control tras un ictus isquémico grave. La reducción del riesgo de ictus isquémico recurrente al cabo de 14 días fue más evidente en los pacientes con déficits neurológicos iniciales menores, y fue considerable ya en el segundo día de tratamiento [HR en los días 2º y 3º=0,37 (IC95%, 0,25-0,57); p<0,0001].

INTERPRETACIÓN: Estos resultados confirman que en pacientes que han padecido una TIA o un ictus menor, el tratamiento médico reduce considerablemente el riesgo de ictus isquémico recurrente precoz, e identifican el AAS como la intervención clave. La considerable magnitud del efecto beneficioso del tratamiento precoz con AAS merece campañas de educación de la población sobre la automedicación con AAS en caso de posible TIA. El efecto anteriormente no descrito del AAS sobre la gravedad del ictus recurrente precoz, la disminución de su efecto con el tratamiento prolongado y las diferencias en el curso temporal del efecto del dipiridamol tienen implicaciones para una mejor comprensión de los mecanismos de acción.

[Llama la atención que ni en el artículo publicado ni en el material suplementario se dice nada de clopidogrel, ni tampoco de prasugrel o ticagrelor. Por otra parte, la propuesta de educación sanitaria para promover la toma de AAS en caso de sospecha de TIA es más que discutible, dados los efectos que puede tener en caso de ictus hemorrágico.]


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